【正文】 況及資料；☉ 處分材料；☉ 有關(guān)事故的通報(bào)文件；☉ 調(diào)查組情況。國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析第 頁特別重大事故調(diào)查《國(guó)務(wù)院關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》（ 1）特大事故發(fā)生單位屬于國(guó)務(wù)院管理部門 —— 國(guó)務(wù)院歸口管理部門組織事故調(diào)查組；（ 2）特大事故發(fā)生單位直屬于地方 —— 省、自治區(qū)、直轄市人民政府負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查組；（ 3）涉及多部門、多地區(qū)和軍民兩方面的特別重大事故 —— 必要時(shí)由全國(guó)安全生產(chǎn)委員會(huì)負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查組；（ 4）特大事故調(diào)查組 —— 歸口管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、計(jì)劃綜合部門、勞動(dòng)（安全）部門組成，（檢察機(jī)關(guān)和工會(huì)派員參加）。 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析☉ 間接原因： 分析從直接原因入手到間接原因再到全部原因，再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。 事故原因分析☉ 直接原因 :　機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。☉ 事故事實(shí)材料的搜集： 與事故鑒別記錄有關(guān)的證據(jù) 事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí) 地點(diǎn)、時(shí)間、年齡，工藝、工作過程、作業(yè)環(huán)境等。第 頁 事故調(diào)查程序☉ 現(xiàn)場(chǎng)處理： 搶救受害者 保護(hù)現(xiàn)場(chǎng) 做好標(biāo)記。國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析 《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》（國(guó)務(wù)院令 75號(hào)）《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》 （ GB644286）死亡、重傷事故，應(yīng)按如下要求進(jìn)行調(diào)查。第 頁 ：企業(yè)職工在勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。 ☉ 起因物 ☉ 致害物 ☉ 傷害方式 ☉ 不安全狀態(tài) ☉ 不安全行為國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析重傷：相當(dāng)附錄 B表定損失工作日等于和超過 105日的失能傷害。特大火災(zāi)事故。第 頁 （四）火災(zāi)事故按 嚴(yán) 重程度分 類火災(zāi)事故按照事故 嚴(yán) 重程度分 為 ：國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析特大傷亡事故：指一次死亡 10人及 10人以上事故。重傷事故：指有重傷無死亡的事故（包括伴有輕傷）一次死亡 1～ 2人的死亡事故（包括伴有輕傷和重傷）。 按事故嚴(yán)重程度重大、特大和特別重大傷亡事故分析與性質(zhì)的確定遵守國(guó)務(wù)院 1991年 2月 22日頒布的 75號(hào)令《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》、 2023年 4月 21日頒布的 302號(hào)令《國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》和國(guó)務(wù)院 1989年 3月 29日頒布的 34號(hào)令《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》中的有關(guān)規(guī)定。永久性全失能傷害：除死亡外，一次事故中，受傷者造成完全殘廢的傷害。損失工作日：指被傷害者失能的工作時(shí)間。第 頁 四、事故分析基本原則事故的概念 :是一種可能造成人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析（ 3）戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練。（ 1）基礎(chǔ)訓(xùn)練。第 頁 應(yīng)急培訓(xùn)的基本內(nèi)容 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析第 頁 應(yīng)急預(yù)案可分為下列 4種類型 （ 1）組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)（ 2）危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) （ 3）通告程序和報(bào)警系統(tǒng) （ 4）應(yīng)急設(shè)備與設(shè)施 （ 5）能力與資源 （ 6）保護(hù)措施程序 （ 7）信息發(fā)布與公眾教育 （ 8）事故后的恢復(fù)程序 （ 9）培訓(xùn)與演練 （ 10）應(yīng)急預(yù)案的維護(hù) 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析第 頁 三、 應(yīng)急預(yù)案 第 頁 控制危險(xiǎn)、有害因素的對(duì)策分列如下：（一）改進(jìn)工藝過程，機(jī)械化、自動(dòng)化 （二）設(shè)置安全裝置（三）預(yù)防性的機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn) （四）電氣安全對(duì)策 （五）機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z修 （六）工作地點(diǎn)的布置與整潔 （七）個(gè)人防護(hù)用品 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析第 27頁停止使用該危害性物質(zhì)，或以無害物代替改使用危害性較低的物質(zhì)修改程序以減輕危害性隔離人員或危害局限危害工程技術(shù)控制管理控制個(gè)體防護(hù)消除危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)個(gè)體防護(hù)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析第 頁 二、 危險(xiǎn)、有害因素控制事故預(yù)防優(yōu)先原則：—— 消除—— 預(yù)防—— 減弱—— 隔離—— 連鎖—— 警告針對(duì)性、可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析第 25頁※ 事件樹分析舉例原料 A輸送系統(tǒng)事件樹國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析? 確定或?qū)ふ页跻蚴录? 構(gòu)造事件樹? 進(jìn)行事件樹的簡(jiǎn)化? 進(jìn)行事件序列的定量化※ 事件樹分析的幾個(gè)步驟國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止。 系統(tǒng)分析確定的危險(xiǎn)部位及防范措施178。 有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范及規(guī)定178。第 21頁安全檢查表安全檢查表 為了系統(tǒng)地找出系統(tǒng)中的不安全因素，把系統(tǒng)加以剖析，查出各層次的不安全因素，然后確定檢查項(xiàng)目，以提問的方式把檢查項(xiàng)目按系統(tǒng)的組成順序編制成表，以便進(jìn)行檢查或評(píng)審。第 頁 （一）直觀經(jīng)驗(yàn)法（ 1） 對(duì) 照、 經(jīng)驗(yàn) 法（ 2） 類 比方法（二）系統(tǒng)安全分析方法 ? 事件樹（ ETA） ? 事故樹（ FTA）? ……國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析第 19頁五、危害因素辨識(shí)和分析方法五、危害因素辨識(shí)和分析方法國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析第 18頁危害辯識(shí)注意事項(xiàng)危害辯識(shí)注意事項(xiàng)※ 風(fēng)險(xiǎn)、危害因素的分布? 傷害（危害）方式? 傷害（危害）途徑和范圍※ 傷害（危害）方式和途徑※ 主要風(fēng)險(xiǎn)、危害因素※ 重大風(fēng)險(xiǎn)、危害因素國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)教程 — 事故案例分析第 17頁※ 重大風(fēng)險(xiǎn)、危害因素的辨識(shí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)、有害物質(zhì)的種類及其限量出發(fā)來確定重大危險(xiǎn)、危害因素：國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全科學(xué)技術(shù)研究中心