護(hù)理安全警示教育pptppt56頁(yè))-文庫(kù)吧資料
2025-01-19 13:36本頁(yè)面
【正文】 （ 3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理。 l原因分析： （ 1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動(dòng)容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用 50%硫酸鎂濕敷，用藥 12小時(shí)后紅腫消失。 （ 3）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目的不能掌握。 l原因分析 （ 1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對(duì)只看到藥名，沒(méi)有注意劑量的改變。 護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。 l事件原因分析： 責(zé)任護(hù)士對(duì)化療泵操作流程不熟練。 l案例簡(jiǎn)介： 白班責(zé)任護(hù)士 17點(diǎn) 40分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開(kāi)調(diào)節(jié)夾。 溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿(mǎn)。責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。是一起 嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。 專(zhuān)家調(diào)查分析結(jié)論： 新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。 l案例介紹： l 2023年 9月 3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科 9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中 8名新生兒 9月 5日 —15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡， 1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。 （ 2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患。患者于 11月 13日 7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出?！? l案例介紹： 患者，女， 84歲，于 2023年 11月 11日，因言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙 5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。 此案例存在兩方面的問(wèn)題： （ 1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對(duì)制度，查對(duì)的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。 專(zhuān)家意見(jiàn)及點(diǎn)評(píng)： 此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)理人員的行為所致。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢。 病例介紹； 患者 A，女性， 74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“ 120” 接急診室搶救。 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng) （ 1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見(jiàn)二者之間存在耦合性，這類(lèi)差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。 l病例介紹： 患者，女性， 72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過(guò)程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過(guò)程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破 1厘米乘 2厘米傷口。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問(wèn)題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題中占首位。） 患者，男性， 45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受限 3d入院。約 10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對(duì)，護(hù)士立即拔針，患者無(wú)反應(yīng)。護(hù)士將患者 M玉的電腦治療單誤打成 N玉，并將治療單貼在 N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給 N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開(kāi)。護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的 A型血液輸給了本來(lái)是 B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約 50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭 16天之后死亡。 真實(shí)案例：新生嬰兒洗澡被燙傷 事發(fā)在廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院， 新生兒父母稱(chēng)兒子剛出生不到一天，被護(hù)士抱去洗澡時(shí)不慎燙傷嚴(yán)重，目前正在市二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。 香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。 一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)催返，病人意外死亡。 醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來(lái)電后嬰兒被烤死。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來(lái)找女孩的媽媽?zhuān)f(shuō)：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。結(jié)果病人血壓下降，再也沒(méi)升上來(lái)。護(hù)士說(shuō)：醫(yī)生，請(qǐng)你寫(xiě)上劑量。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。護(hù)士未做好三查七對(duì)。 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也 無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。
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