【正文】 酰胺類藥物需 減量應(yīng)用 ? 新生兒的體重和組織器官日益成熟，使用抗菌藥物時 應(yīng)按日齡 調(diào)整給藥方案 22 三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 小兒患者應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意： ? 氨基糖苷類有明顯耳、腎毒性，應(yīng)盡量 避免應(yīng)用 ? 萬古霉素、去甲萬古霉素有腎、耳毒性，有 明確指征 時方可選用 ? 四環(huán)素類抗生素不可用于 8歲以下小兒 ? 喹諾酮類抗菌藥避免用于 18歲以下未成年人 23 三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 ? 對胎兒 有致畸或明顯毒性 作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用 ? 對 母體和胎兒均有毒性 作用者，如氨基糖苷類、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用 ? 藥物毒性低，對胎兒及母體均 無明顯影響 ，也 無致畸 作用者，妊娠期感染時可選用，如青霉素類、頭孢菌素類等 24 三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用： ? 哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可 自乳汁分泌 ，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的 1％ ? 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒 潛在的影響 ，并可能出現(xiàn) 不良反應(yīng) ? 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜 暫停哺乳 25 第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 ? 藥物分級管理與使用：分為三級 ? 病原微生物檢測：作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù) ? 管理與督查：根據(jù) 《 指導(dǎo)原則 》 制定“實施細則”，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系 26 ? 非限制使用： 經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明 安全有效，價格相對較低 的抗菌藥物 ? 限制使用： 鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群 加以限制 ，價格相對較非限制類略高 ? 特殊使用： 包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴重，需 嚴格掌握其適應(yīng)證 者，以及 新上市 的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高 一、抗菌藥物分級 27 注意： ? 將抗菌藥分為三類進行分級管理完全不同于臨床的一、二、三線用藥的概念 ? 限制使用類藥物指 適應(yīng)證的限制 ， 適用患者人群的限制 等，所列限制的適應(yīng)證不等同于該藥的臨床適應(yīng)證 ? 非限制使用類是指在分級管理時 不設(shè)定處方醫(yī)師的權(quán)限 ，但仍需按各種藥物適應(yīng)證用藥 28 分級使用權(quán)限 ? 特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后，由 科主任簽字同意或經(jīng)其授權(quán)的具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑 ? 緊急情況下臨床醫(yī)師可以 越級使用 高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1天用量 ，且事后必須報告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補簽字同意 29 二、病原微生物檢測 涂片 ? ?桿菌、球菌 ? ?染色 ? ?革蘭陽性、陰性。 18 三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則： ? 盡量 避免使用 腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征須調(diào)整給藥方案 ? 選用 無腎毒性或腎毒性低 的抗菌藥物 ? 根據(jù)患者腎功能減退程度 調(diào)整給藥劑量及方法 19 三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用： ? 主要由肝臟清除的藥物， 無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生 ，肝病時仍可 正常應(yīng)用 ，必要時減量給藥，如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 ? 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝， 導(dǎo)致毒性反應(yīng) 的發(fā)生，應(yīng) 避免使用 ，如氯霉素、利福平等 ? 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，藥物本身的 毒性不大 。 ? 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過 24小時 ，個別情況可延長至 48小時 。 15 ? 預(yù)防術(shù)后切口感染 ??針對金葡菌選用藥物 ? 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染 ??依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用（如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物） 藥物的選擇： 16 ? 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 ～ 2小時 內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 ? 作為肆意揮霍的代價，己使未來許多患者因耐藥性問題而死于 細菌性感染 。第三軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 藥劑科 何菊英 電話 ： 765992 Email： 抗菌藥物的臨床合理使用 合理使用抗菌藥的目的 ? 提高感染的抗菌治療水平 ? 保障患者用藥安全 ? 減少細菌耐藥性 ? 降低醫(yī)藥費用 2 ? 使用廣泛 ? 獲得容易 ? 耐藥嚴重 抗菌藥物合理使用的必要性 3 使用廣泛 耐藥嚴重 ? 全球每年消耗的抗菌藥物總量中 90%被用在食用動物身上，且其中 90%都只是為了提高飼料轉(zhuǎn)化率而作為飼料添加劑來使用。 ? 臨床上“廣譜、長程、大量、高檔”的抗菌藥物使用習(xí)慣，任意采用抗菌藥物治療輕微感染、病毒性感染，以及農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)使用抗菌藥物作為促生長劑（如國內(nèi)每年有數(shù)百噸喹諾酮類被用于畜牧業(yè)），這些都是對有限的抗菌藥物資源的一種低效浪費。 4 合理用藥的三項任務(wù) ? 合理選用：抗菌藥類別和品種的選擇 ? 合理使用：抗菌藥給藥方案的選擇 ? 合理聯(lián)用：抗菌藥聯(lián)合方案的選擇 5 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 2023年 8月 19日發(fā)布 《 指導(dǎo)原則 》 共分四部分： 6 第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 ? 抗菌藥物 治療性 應(yīng)用的基本原則 ? 抗菌藥物 預(yù)防性 應(yīng)用的基本原則 ? 抗菌藥物在 特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 7 一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 ? 診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 ? 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 ? 危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療： 推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病 結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r ? 獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案 8 一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 ? 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 ?抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 9 一、抗菌藥物治療性應(yīng)