【正文】 MIC分別為＞ 128 μg/mL，32μg/mL， 含 vanA、 mecA。 患者，男性 40歲，糖尿病、周圍血管炎、慢性腎衰。 Tn1546編碼 9種多肽，分為 4個(gè)功能組：轉(zhuǎn)定位功能組（ ORF1和 ORF2）、 萬(wàn)古霉素耐藥基因調(diào)節(jié)（ VanR和 VanS）組，藉 depsipeptides致糖肽類耐藥（VanH,VanA,VanX） 組和糖肽類耐藥非必須的輔助蛋白（ VanY和 VanZ） 組。有 3個(gè)主要表型（表 2）。而 7月美國(guó)又報(bào)道從一名糖尿病合并慢性腎功能衰竭血液透析治療患者導(dǎo)管出口部位分離到世界上第 1例萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌（ MIC 128μg/ml）， 再次引起震動(dòng)。 在日本全國(guó) 278所醫(yī)院共收集 6625株 MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素的 MIC測(cè)定沒有超過 2μg/ml者 [9]。 1996年日本報(bào)道第 1株萬(wàn)古霉素敏感性降低金葡菌臨床分離株（ VISA， MIC＝ 8μg/ml）， 1997年繼續(xù)報(bào)導(dǎo)在日本醫(yī)院中此類中介水平的萬(wàn)古霉素敏感性降低菌株廣泛傳播，占 MRSA臨床分離株的 10%～ 20%。國(guó)內(nèi)不同地區(qū) MRSA的分離率為同期分離金葡菌的 %～ %；院內(nèi)感染分離的金葡菌中 MRSA占 60%以上，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的比例更高。 2. 葡萄球菌感染的治療：主要是耐甲氧西林菌株所占的比例。其它菌如流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌中， β內(nèi)酰胺酶的發(fā)生率分別為 %和 %。 肺炎球菌感染的治療 ? 青霉素敏感株（ ） 青霉素、氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林 /克拉維酸、 ? PRP 肺炎、中耳炎 大劑量阿莫西林或頭胞曲松 CNS 感染 三代頭胞，萬(wàn)古霉素 ，去甲萬(wàn)古霉 素 PROTEKT監(jiān)測(cè)的全球 1485株 A群 β溶血鏈球菌對(duì)青霉素均敏感，但對(duì)紅霉素的耐藥率為 %，紅霉素耐藥率最高的是香港、西班牙、意大利，其耐藥率分別為 %、 %、 %。 Kohno報(bào)告 2023年全球左氧氟沙星的耐藥率平均為 %，各個(gè)國(guó)家有細(xì)微差異 (德國(guó) %、巴西%、日本 %、加拿大 %、美國(guó)%、南韓 %)，但香港高達(dá) %。而北京的菌株也是以 ermB基因?yàn)橹鳌? 肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥機(jī)制，各個(gè)地區(qū)有所不同。 2023～ 2023年，全國(guó) 4城市，包括北京、沈陽(yáng)、成都、廣州的數(shù)據(jù)顯示， %～ %的菌株低耐青霉素， %～ %高耐青霉素。 但當(dāng)前肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的判定折點(diǎn)只適用于中耳炎及腦膜炎，但對(duì)于呼吸道感染，特別是肺炎，耐藥的判定應(yīng)當(dāng)為 MIC≥4 μg/ml。這與南韓 ANSORP的結(jié)果、多倫多的 Low報(bào)告的 LIBRA數(shù)據(jù)均相似。 肺炎鏈球菌 多項(xiàng)監(jiān)測(cè)顯示肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類及頭孢菌素類的耐藥性增長(zhǎng)，特別是遠(yuǎn)東地區(qū)2023年 PROTEKT亞洲區(qū)的資料顯示：來自南韓、日本、香港的 515株菌中， 53%的菌株高耐青霉素 (MIC≥2μg/ml)， 15%為中度耐青霉素 (MIC ～ )， 而紅霉素的耐藥率(MIC≥)達(dá) 80%。在我國(guó)高度耐藥比例大約為 5%左右，但近年的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)其中介率 (青霉素最低抑菌濃度 ～ 1mg/L)可達(dá) 10%～ 20%。在病原明確以前，對(duì)病原菌有效的抗菌藥物的選擇主要依賴于既往的耐藥監(jiān)測(cè)所得的某一病區(qū)、某一類感染的病原菌分布及耐藥狀況。 或 1/4 ? 特美汀 克拉 替卡西林 1/ ? 優(yōu)立新 舒巴 氨芐西林 189。在 β 內(nèi)酰胺類抗生素存在的情況下，仍能“暗度陳倉(cāng)” ? MRSA的治療，首選萬(wàn)古霉素類。 與頭胞菌素耐藥有關(guān)的外膜蛋白變化 ? Organism KD protein ? Proteus mirabilis 40 ? Enterobacter cloacae 37,3940 ? Salmonella paratyphi A 41 ? Salmonella muenchen 36 ? Bacteroides specise 50 ? (CID 1997,24(3):487493) 抗菌藥物作用靶位改變 ? 二氫喋啶 +PABA+L谷氨酸 四 氫葉酸合成酶 磺胺藥、 PAS ? ? 二氫葉酸 ? 二氫葉酸還原酶 TMP ? ? 四氫葉酸 ? 一碳基團(tuán) ? 活化型四氫葉酸 參與核酸合成與蛋白質(zhì)合成 抗菌藥物作用靶位改變 ? 喹諾酮類 — DNA旋轉(zhuǎn)酶 （拓?fù)洚悩?gòu)酶 IV） DNA復(fù)制 ? DNA旋轉(zhuǎn)酶 2個(gè) A亞單位 和 2個(gè) B亞單位 抗菌藥物作用靶位改變 ? 223。與破壞細(xì)胞壁藥物合用，協(xié)同作用。 ? 銅綠假單胞菌的外膜 OprD缺失，亞胺培南耐藥。 通透性改變，抗菌藥物不易進(jìn)入 ? 革藍(lán)陰性菌， LPS阻止疏水性抗菌藥物進(jìn)入 ? 細(xì)菌外膜存在多種孔蛋白， OmpF,OmpC ? 細(xì)菌突變，丟失某種特異性孔蛋白，耐藥。產(chǎn)酶金葡菌少時(shí)，產(chǎn)酶少，藥敏敏感；青霉素存在時(shí)，酶增加（誘導(dǎo)）。 ? 同一鈍化酶可鈍化不同氨基苷類抗生素 ? 一種氨基苷類抗生素可存在多個(gè)結(jié)合點(diǎn) ? 氨基苷類抗生素存在交叉耐藥性。 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的臨床意義 ? Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定去抑制株的產(chǎn)生？如何控制通過質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)生 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌耐藥性的傳播？ ? 合理使用抗菌藥物 ? 正確洗手 ? 認(rèn)真作好細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè) 產(chǎn) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的抗菌治療 ?碳青酶稀類抗生素 ， 如亞胺培南 （ 泰能 ） 四代頭胞菌素 ，如頭胞吡肟 、 頭胞吡羅 氨基糖苷鈍化酶 ? 乙酰轉(zhuǎn)移酶 游離氨基乙?；? ? AAC ? 核苷轉(zhuǎn)移酶化 游離羥基核苷化 ? AAD ? 磷酸轉(zhuǎn)移酶 游離羥基核苷化 ? APH ? 質(zhì)粒介導(dǎo)，接合或轉(zhuǎn)座至敏感菌。 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的分類 ? 分類 表達(dá)形式 菌株 其他命名 ? Ⅰ a 誘導(dǎo)型 陰溝腸桿菌 P99 ? Ⅰb 持續(xù)型 大腸埃希菌 AmpC酶 ? Ⅰ c 誘導(dǎo)型 普通變形桿菌頭胞呋辛酶 ? 頭胞噻肟酶 ? Ⅰ d 誘導(dǎo)型 銅綠假單胞菌 Sabath ? Abraham酶 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的臨床意義 ? ， 能產(chǎn)生誘導(dǎo)型的 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 ， 導(dǎo)致對(duì)內(nèi)酰胺類多重耐藥的細(xì)菌迅速出現(xiàn) ， 并成為醫(yī)院感染的重要致病菌 。 ? 30%50%的腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌等高產(chǎn) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶。 ? Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑；所有β 內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能抑制 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 。 質(zhì)粒 介導(dǎo) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 (AmpC酶 ) ? 類型 時(shí)間 、 發(fā)現(xiàn)者 國(guó)家或地區(qū) ? CMY1 1989, al KOREA ? MIR1 1990,Papanicolaou. et al USA ? LAT1 1993, al GREECE ? BIL1 1994,Fosberry. et al PAKISTAN ? FOX1 1994,Gonzalez al ARGENTINA ? MOX1 1994,Horii. et al JAPAN 質(zhì)粒 介導(dǎo) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 (AmpC酶 ) ? 類型 時(shí)間、發(fā)現(xiàn)者 國(guó)家或地區(qū) ? CMY2 1996, alGREECE,TURKEYGERMANY,USA LAT2 1996, al Greece ? FOX2 1997, al GUATEMALA ? ACT1 1997, al USA ? DHA1 1998, al SAUDI ARABIA ? FOX3 1998, al ITALI Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的特點(diǎn) ?程中 誘導(dǎo)產(chǎn)生，并與持續(xù)產(chǎn) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌突變株的選擇有關(guān)。 ? 已報(bào)告有 18種 。 來源：染色體上的 Ⅰ 型β 內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)酶基因移至質(zhì)粒 ， 使大腸埃希菌 、 克雷伯肺炎桿菌的臨 ? 床株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC酶 。 ESBLs(超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 ) ? ESBLs的代表菌株 ? 大腸埃希菌 (主要 ) ? 克雷伯肺炎桿菌 (主要 ) ? 黏質(zhì)沙雷菌 ? 弗勞地枸櫞酸菌 ? 陰溝腸桿菌 ? 銅綠假單胞菌等 ESBLs(超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 ) ? ESBLs的靶抗菌素 ? 頭孢泊肟 ? 頭孢他定 ? 頭孢曲松 ? 頭孢噻肟 ? 氨曲南 TEM家族中的 ESBL ? β 內(nèi)酰胺酶 細(xì)菌 分離 最低抑菌濃度 ? 噻肟 他定 氨曲南 ? TEM1 1963 ? TEM2 1969 ? TEM13 1990 ? Derivatives ? TEM3(CTX1) 32 64 16 ? TEM4 1986 32 32 16 ? TEM5 1987 4 128 64 ? TEM6 1987 TEM家族中的 ESBL ? β 內(nèi)酰胺酶 細(xì)菌 分離 最低抑菌濃度 ? 噻肟 他定 氨曲南 ? 1988 ? TEM8(CAZ2) 1989 ? TEM9(RHH1) 1987 ? TEM10/ 1989 ? 1989 ? 1987 ? 1990 ? TEM15/ 1990 TEM家族中的 ESBL ? β 內(nèi)酰胺酶 細(xì)菌 分離 最低抑菌濃度 ? 噻肟 他定 氨曲南 ? TEM16 1990 256 64 ? TEM18 1990 ? TEM19 1990 ? 8890 ?