【正文】 果的醫(yī)療事故。? 二級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。患者吸入性肺炎是嘔吐引起，嘔吐是自身疾病，患者的死亡與誤服 3粒硬包裝藥之間沒(méi)有因果關(guān)系。? 被告（醫(yī)院）辯稱：醫(yī)院為患者開(kāi)具了出院通知書(shū)，在未辦理正式手續(xù)的情況下，值班護(hù)士發(fā)藥系應(yīng)盡職務(wù)，沒(méi)有剝除硬包裝的義務(wù)。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。醫(yī)生開(kāi)具出院通知書(shū)后，當(dāng)日值班護(hù)士發(fā)藥 9粒，其中 3粒藥有硬包裝。入院第三天早晨，患者離開(kāi)病房擅自爬上住院部的頂樓，欲做跳樓狀，值班人員發(fā)現(xiàn)并報(bào)警 110，在現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員及趕來(lái)的警務(wù)人員勸說(shuō)約 10分鐘，仍不聽(tīng)勸告，從頂樓跳下。? 分析：鑒定認(rèn)定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術(shù)水平，以及了解在輸液過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意的關(guān)鍵點(diǎn)，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無(wú)不妥。配藥后，護(hù)士家屬要求回家輸液，輸液完畢，患者于數(shù)小時(shí)后死亡。? 分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就工人的過(guò)錯(cuò)承擔(dān)全部責(zé)任。? 醫(yī)療設(shè)備搬遷期間，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排轉(zhuǎn)診。案例 24 分析? 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》 第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。此間，醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變，家屬問(wèn)為何不進(jìn)行 CT檢查，醫(yī)師告知暫不需要。案例 24 醫(yī)院 CT搬遷未行檢查? 患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈厥十分鐘于 6月 26日 12：00至醫(yī)院就診，醫(yī)師擬診 “ 感染性休克、暈厥待查 ” 將患者收入內(nèi)科病房，予以抗感染治。屬于產(chǎn)品的銷售者的責(zé)任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)模a(chǎn)品的生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。? 賠償責(zé)任 —— 《 產(chǎn)品質(zhì)量法 》 第四十三條：因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。? 質(zhì)量缺陷 —— 《 產(chǎn)品質(zhì)量法 》 第四十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財(cái)產(chǎn)安全的不合理的危險(xiǎn)；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)。 7年后，患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經(jīng) X光檢查：髖關(guān)節(jié)人工假體斷裂。? 醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責(zé)任倒置原則。? 對(duì)醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊(cè)證書(shū)、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書(shū)等。后患者排便困難。在外科期間，患者持續(xù)排洗肉樣水便。? 市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。術(shù)后病理報(bào)告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細(xì)胞肥大；左附件及右輸卵管未見(jiàn)明顯病變。案例 20 分娩子宮、卵巢被切? 產(chǎn)婦蔡某，因妊娠 38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤(pán)娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級(jí)醫(yī)院。 術(shù)后請(qǐng)泌尿科會(huì)診 后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。距腫塊下方 5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方 10cm處切開(kāi)乙狀結(jié)腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側(cè)吻合，乙狀結(jié)腸切開(kāi)處鉗閉器關(guān)閉，在清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中段緊鄰腹主動(dòng)脈左緣，與淋巴結(jié)、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙 “ J” 形支架， 40縫線間斷吻合輸尿管。經(jīng)詢問(wèn)被告知手術(shù)中損傷輸尿管。? 結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。依據(jù) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 第三十三條第三款的規(guī)定： “ 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的 ” 不屬于醫(yī)療事故；? 醫(yī)院在為患者的診治過(guò)程中，醫(yī)生對(duì)患者病情觀察不夠仔細(xì)，病史記錄書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方明顯。案例 17 分析? 某市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行再次鑒定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事實(shí)：某中心醫(yī)院在治療過(guò)程中長(zhǎng)期、間斷過(guò)量使用馬兜鈴，最后導(dǎo)致腎功能衰竭并行腎移植術(shù)，同時(shí)在治療過(guò)程中未進(jìn)行有關(guān)的必要檢查；二、因果關(guān)系：馬兜鈴導(dǎo)致腎功能衰竭國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道，本例患者長(zhǎng)期使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進(jìn)行性腎功能減退等癥狀表現(xiàn)，故馬兜鈴酸所致腎病的診斷成立，醫(yī)院的治療行為與患者的腎臟疾病之間存在一定的因果關(guān)系；三、責(zé)任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報(bào)道漸多，而本例患者治療過(guò)程在 1990年至1993年，因此經(jīng)治醫(yī)師對(duì)中藥飲片中馬兜鈴的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不夠，在長(zhǎng)期給藥后導(dǎo)致腎功能衰竭，鑒于上述事實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任；四、事故等級(jí)：二級(jí)甲等醫(yī)療事故。 1993年 12月原告出現(xiàn)乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動(dòng)能不全：尿毒癥，血液透析治療 2年多，于 1996年進(jìn)行了腎移植。 小 結(jié)? 程序性過(guò)錯(cuò)的含義? 程序性義務(wù)的重要性四：實(shí)體風(fēng)險(xiǎn)? 實(shí)體義務(wù) —— 遵循各科診療常規(guī)? 突出整體意識(shí)? 醫(yī)療實(shí)體錯(cuò)誤常源于醫(yī)療程序錯(cuò)誤，因程序性錯(cuò)誤而導(dǎo)致診斷、治療方案的實(shí)體選擇錯(cuò)誤? 分別按照用藥、手術(shù)、護(hù)理舉例案例 17 使用馬兜鈴過(guò)錯(cuò)? 原告訴稱： 1990年 8月 12日至 1993年，原告因患哮喘在被告中醫(yī)科、內(nèi)科門診等治療。下午 1點(diǎn)，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停止。 9點(diǎn)，醫(yī)囑采取吸痰措施。省醫(yī)院對(duì)其施行了右臂骨折平法復(fù)位后，予以抗感染治療?；诨颊邆麆?shì)較復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院于當(dāng)晚 11時(shí)將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。 程序之三：救治義務(wù)? 救治內(nèi)容 —— 首診負(fù)責(zé)制、及時(shí)會(huì)診、及時(shí)轉(zhuǎn)診? 救治要求 —— 隨時(shí)、及時(shí)、迅速、安全? 違反救治義務(wù)是一種不作為的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，以違反法定義務(wù)為前提。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓 3級(jí)（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。? 9月 8日，對(duì) 9月 6日的頭顱 CT平掃檢查核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)； CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。醫(yī)師即采取搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓 3級(jí)（極高危）。提示：顱腦 CT平掃未見(jiàn)明顯異常。檢查后診斷：高血壓頭痛待查。? 次日臨晨 2： 22分，患者終因治療無(wú)效死亡。? 19： 20分患者血壓 ，脈搏 120次 /分，此時(shí)血壓再次下降，護(hù)士再次緊急通知醫(yī)師，予 706代血漿 500ml。? 17： 20分患者傷口吸出血性液體 100ml。但手術(shù)后 10個(gè)小時(shí)，患者被宣告死亡。涉及倫理問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。? 《 產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法 》 （ 2023年）? —— 第二十三條 對(duì)于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險(xiǎn)性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定性。告知相關(guān)法律規(guī)定? 《 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行） 》 （ 2023年）? —— 第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。? —— 醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 ” 告知相關(guān)法律規(guī)定? 《 醫(yī)院工作制度 》 （ 1982年）? —— 實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。 ” 醫(yī)師書(shū)面記錄：建議對(duì)孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。案例 11 產(chǎn)前檢查告知不足? 陽(yáng)子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。本案中，被告在為原告實(shí)施診治的過(guò)程中，沒(méi)有向原告說(shuō)明治療的方案，履行必要的告知義務(wù)，從而使原告失去選擇的機(jī)會(huì)，對(duì)術(shù)后產(chǎn)生的后果沒(méi)有必要的心理準(zhǔn)備，均在一定程度上影響術(shù)后的健康。? 司法鑒定認(rèn)定，根據(jù)送檢病史，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)記錄，患者左膝外側(cè)盤(pán)狀半月板診斷成立，行盤(pán)狀半月板切除術(shù)是允許的。術(shù)中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術(shù)。? 本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書(shū)面告知是最正確的告知形式。征詢意見(jiàn)后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。案例 8 術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字 ? 患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。? 因?yàn)槭中g(shù)等具有的風(fēng)險(xiǎn)，簽字也為患者自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)提供法律依據(jù)。? 醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn) —— 告知風(fēng)險(xiǎn)、注意風(fēng)險(xiǎn)、救治風(fēng)險(xiǎn)等? 程序義務(wù)直接影響實(shí)體權(quán)利和義務(wù)程序之一：告知義務(wù)法律依據(jù)? 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》? 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》? 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》? 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》告知概述? 告知目的 —— 尊重患者的知情同意權(quán)， 配合治療， 溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護(hù)? 告知前提 —— 對(duì)患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療措施等? 告知對(duì)象 —— 患者、近親屬、關(guān)系人等? 告知內(nèi)容 —— 病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等? 告知形式 —— 書(shū)