【正文】 目前已上市的 COMT（兒茶酚鄰位甲基轉(zhuǎn)移酶）抑制劑，有 tolcapone(托卡朋，Tasmar 答是美 )和 entacapone(恩他卡朋，Cotan珂丹 )。 總之，所有這些受體不僅對(duì)運(yùn)動(dòng)功能，而且對(duì)認(rèn)知、情緒、以及對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌功能的調(diào)節(jié)起重要作用。 75 D3 受體主要見(jiàn)于靈長(zhǎng)類，主要分布在邊緣系統(tǒng)、紋狀體、乳頭體、以及丘腦的膝狀體核，有調(diào)解情緒的作用。 DA受體按配體的特性、與腺苷環(huán)化酶耦合后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制的差異分為 D1 和 D2 兩類。 72 長(zhǎng)期左旋多巴治療，療效衰減，一項(xiàng)597例病人的回顧性研究顯示：治療第一年，癥狀戲劇性改善達(dá) 70%；前三年維持穩(wěn)定，此后療效逐減，至第五年為 50%，第七年為 35%；死亡的 73例的情況大致相仿。 70 左旋多巴的急性副作用有惡心、嘔吐和直立性低血壓，可提前半小時(shí)口服多潘立酮 (Domperidone,嗎丁林 )10 mg ,以減輕副作用。請(qǐng)注意：此劑型生物利用度較低，相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)片的70%，因此替換時(shí)需注意增量。 69 緩釋或控釋劑型 (Sinemet CR 或 HBS)多用于出現(xiàn)癥狀波動(dòng)的晚期病人，以增加“開(kāi)期”。片開(kāi)始，每 3日增量一次，每日增量 1/4片，直增至最低有效劑量，國(guó)人通常不超過(guò) 4片 /日。復(fù)方左旋多巴國(guó)人常用劑量為每日 300mg~600mg（ 左旋多巴劑量） ， 分 3~ 4次于飯前 1小時(shí)或飯后 。 67 目前，復(fù)方左旋多巴仍然是對(duì)癥治療效果最好的藥，即“金標(biāo)準(zhǔn)”。 尚有正在研究中的皮下給藥的制劑，左旋多巴甲酯和乙酯，用于正處在嚴(yán)重“關(guān)期”的患者；口服給藥可用于“開(kāi)期”延遲。常見(jiàn)的有芐絲肼和卡比多巴。 因?yàn)槎喟桶凡荒苓M(jìn)入 BBB,所以代之以補(bǔ)充它的前體 —左旋多巴的辦法，這是治療PD的革命性的創(chuàng)舉。 64 2）老年（ ≥65歲）患者或有認(rèn)知功能減退：首選復(fù)方 Ldopa，必要時(shí)可加用DA受體激動(dòng)劑、 MAOBI、 COMTI，盡量不用鹽酸苯海索（ Artane），尤其是老年男性病人，除非嚴(yán)重震顫影響日常生活能力。 藥物首選應(yīng)按我國(guó) PD治療指南進(jìn)行。 近期幾個(gè)大型臨床試驗(yàn)提示， DA受體激動(dòng)劑可能有神經(jīng)保護(hù)作用，這為較年青病人早期首選藥物提供依據(jù)。 60 司來(lái)吉蘭 +VitE抗氧化療法 (DATATOP)可延緩疾病發(fā)展約 9個(gè)月。國(guó)內(nèi)仿制品正在籌劃上市前臨床試驗(yàn)。 59 Zydis Selegiline 是最近研發(fā)的一種新劑型，經(jīng)口腔粘膜吸收，與常規(guī)片相比吸收更好、更穩(wěn)定，且更安全。 58 ? 常用量： ~5mg Bid(早、中午 )或 5mg Qd。目前對(duì)它的神經(jīng)保護(hù)作用尚有疑義，故未納入 PD神經(jīng)保護(hù)治療常規(guī)。 57 （三） . 常用治療藥物 1. 神經(jīng)保護(hù)治療 一旦診斷 PD應(yīng)及早進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)治療。藥物的選擇除了考慮病情特點(diǎn)外 ,還需考慮病人的年齡、遺傳預(yù)計(jì)壽命、職業(yè)、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等。 1. 堅(jiān)持小劑量開(kāi)始、“劑量滴定”、“細(xì)水長(zhǎng)流、不求全效”的用藥原則；用藥劑量應(yīng)以“最小的劑量達(dá)到滿意的效果”為凖；同時(shí)也要避免，長(zhǎng)期有效治療量以下的低劑量，讓病人充分感受到藥物所帶來(lái)的效果。其中應(yīng)首選藥物治療，因?yàn)椋? 1. 較快地改善癥狀； 2. 對(duì)打破本病病理生理改變的惡性循環(huán)、維持基底節(jié)的正常功能有針對(duì)性； 3. 目前本病不能治愈 ,治療應(yīng)瞻前顧后，不要只顧眼前。 2. 臨床表現(xiàn)： （ 1）中年發(fā)??； （ 2） ALS帕金森癥候群并發(fā)癡呆； （ 3） ALS可先發(fā)病幾年后并發(fā)帕金森癡呆； （ 4）亦可先發(fā)生帕金森癡呆，后發(fā)生 ALS。 51 （ 2）予后不佳，多死于支氣管炎、球麻痹、呼吸衰竭； （ 3）少數(shù)不典型病例有失語(yǔ)、各種皮層功能損害癥狀，額顳葉癡呆。 （ 4）死亡原因：吞咽障礙引起的吸入性肺炎，突發(fā)喘鳴，咽喉肌麻痹窒息。 46 （四）多系統(tǒng)萎縮（ MSA） OPCA 橄欖 –橋 –小腦萎縮 SND 紋狀體 –黑質(zhì)變性 SDS Shy–Drager 綜合征 臨床診斷 PD病例中， 7–20%病理診斷為 MSA。 42 1. 臨床表現(xiàn)： 尚未見(jiàn)到發(fā)病率的報(bào)道，比 AD發(fā)病早，60歲以前發(fā)病，起病慢，具備以下臨床癥征： （ 1）癡呆：認(rèn)知功能損害，社交活動(dòng)、職業(yè)技能障礙，記憶力減退或喪失，時(shí) –空間技能障礙，癥狀出現(xiàn)緩慢、波動(dòng)大。 40 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： （ 1） MRI：中腦前后徑縮短（矢狀位），上橋腦背蓋部異常信號(hào)； （ 2） PET：額葉葡萄糖利用率降低，與尸檢病理結(jié)果一致，認(rèn)知障礙與額葉損害有關(guān)。 37 （二）進(jìn)行性核上性麻痹（ PSP） 根據(jù)美國(guó) Brain Bank病理資料證實(shí)，每 100例臨床診斷的 PD，只 79%病理診斷為 PD，其中誤診最多的是 PSP，占 12%。 29 （二） PD中 5羥色胺能、去甲腎上腺素能和 膽堿能機(jī)能； （三）檢出臨床前病例； （四） PD的小膠質(zhì)的活動(dòng)； （五）監(jiān)察 PD的進(jìn)行； （六）機(jī)能重建方法的探索； （七）癡呆和 PD ； （八）不典型的 PD綜合征。185。有： ? parkin 基因 ? PINK 1（ PTENinduced putative kinase 1） 基因 ? DJ –1基因 ? ATP 13A2基因 26 家族 PD致病基因定位與克隆 基因型 基因位點(diǎn) 遺傳方式 致病基因 Lewy小體 PARK 1/4 4q 2123 AD αsynuclein 有 PARK 2 6q AR parkin 極少有 PARK 3 2p 13 AD ? 有 PARK 5 4p 14 AD UCHL1 不清楚 PARK 6 1p 3536 AR PINK 1 不清楚 PARK 7 1p 36 AR DJ1 不清楚 27 基因型 基因位點(diǎn) 遺傳方式 致病基因 Lewy小體 PARK 8 AD LRRK 2 部分有 PARK 9 1p36 AR ATP13A2 不清楚 PARK 10 1p ? ? 不清楚 PARK 11 2q36q37 AD ? 不清楚 PARK 12 Xq21q25 X連鎖 ? 不清楚 PARK 13 2p 12 ? HTRA 2 不清楚 — — 雙基因 遺傳 DJ1/ PINK1 不清楚 28 四 功能影像學(xué)診斷 PET和 SPECT可以協(xié)助診斷 （一） 評(píng)估突觸前多巴胺能系統(tǒng)的功能 ① 185。 17 （二） PD對(duì)多巴無(wú)反應(yīng)的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng) 癥狀 1. 運(yùn)動(dòng)癥狀 步態(tài)障礙