【正文】 解釋病情、說明處理 方案、了解病人想法 協(xié)商、調(diào)整處理計劃，與病人達成共識，確定方案， 讓患者承擔自我管理的責任，成為醫(yī)生的搭檔 生物學(xué)診斷 心理、社會問題 診斷舉例： 有一男子死于肺癌，醫(yī)生認為其病因是： ? 吸煙過多； ? 而吸煙過多則是由于神經(jīng)質(zhì)； ? 神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁； ? 夫妻不和的原因是因為三代人同住一室，夫妻常因為對老人、孩子的態(tài)度不同而引起爭吵； ? 三代人同住一室是因為住房擁擠。 1. 等待時間 ：多倫多協(xié)議建議 在打斷患者之前留出 90秒； ： 盡量使用中性詞語，如“嗯”、“是的”、“我明白了”、“繼續(xù)”等。細致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。 全科醫(yī)師 在收集病史的過程中關(guān)注臨床資料 和 心理社會資料 同等重要。 ? 健康問題具有很大的變異性和隱蔽性； ? 健康問題的成因和影響通常都是錯綜復(fù)雜的； ? 社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人； ? 處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于專 科醫(yī)生。 因此，為了能夠做出敏感的診斷，全科醫(yī)生必須掌握各種疾病的 誘因、流行病學(xué)、自然過程 和不同的 臨床表現(xiàn) 等方面的知識。 案例分析 1 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維 在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中 ， 大部分健康問 題尚處于 早期未分化階段 ， 絕大多數(shù)病人都 是以 癥狀 （ 問題 ） 而不是以疾病就診 ， 并且 絕大多數(shù)的癥狀都是由于 自限性疾病 引起 （ 或一過性的 ） ， 往往無需也不可能做出病 理和病因?qū)W診斷 ， 而有些癥狀根本就是由于 心理社會因素 引起的 。 ? 全科醫(yī)生的處理計劃： 知識的健康教育，指出治療方案包括體育鍛煉、減輕精神負擔、限鹽等非藥物治療和藥物治療，強調(diào)連續(xù)性治療的重要性。以往?？漆t(yī)生開的藥大部分比較貴，血壓一旦降下來后他就停藥。 5年前，病人已被診斷為原發(fā)性高血壓，已經(jīng)過幾家大醫(yī)院治療，間斷服用“許多”降壓藥，血壓一直不穩(wěn)定。因為“頭昏 1周”看全科醫(yī)生。 ? 滿足病人的需要，全面維護病人的整體健康； ? 關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病 。 一、以病人為中心的服務(wù)模式 ? 了解、尊重病人； ? 幫助病人建立自我保健的意識與能力 。一個正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗外，還必須具備正確的臨床思維方法。 全科醫(yī)生 服務(wù)特點 服務(wù)對象：不同性別、年齡的人 服務(wù)內(nèi)容：生理、心理、社會層面 的健康問題 服務(wù)主旨：為每個服務(wù)對象當好健 康代理人 全科醫(yī)生的角色與責任 ? 醫(yī)生 ? 咨詢者 ? 衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者 ? 團隊管理者 ? 社區(qū)健康行為組織者與監(jiān)測者 ? 健康監(jiān)護人、 支持者 ? 教育者 ? 守門人 ? 研究者、 學(xué)習者 一個好的家庭醫(yī)生的標志（美國） ? 有能力 ? 細心友好 ? 有同情心 ? 謙虛 ? 經(jīng)常學(xué)習 ? 愿意傳授 ? 不以金錢為主要動機 ? 適當?shù)慕缦? ? 有道德 ? 與專家有良好的關(guān)系 全科醫(yī)生是專家 ? 全科醫(yī)生需要具有并且保持有廣泛多樣的技巧， 擅長： ? 處理普通的問題 ? 識別罕見但是危險的、可治療的疾病 ? 發(fā)現(xiàn)潛伏的情況 ? 處理急癥和慢性疾病 ? 強調(diào)保健和預(yù)防 兩個臨床服務(wù)中心 兩個中心 ? 全科醫(yī)生 －以 病人 為中心 ? 專科醫(yī)生 －以 疾病 為中心 三個區(qū)別 ? 服務(wù)模式 ? 醫(yī)學(xué)觀 ? 思維方式 決定 全科醫(yī)生 依據(jù)病史、表現(xiàn) 借助儀器設(shè)備 了解疾病信息 理解病人了解需求 病 是固定的 病人 及 背景 固定 病人 千變?nèi)f化 疾病 千變?nèi)f化，服務(wù)變化 以 疾病 為中心 以 病人 為中心 ?？漆t(yī)生 與病人及其家庭 成為伙伴 進行診斷和處理 全科醫(yī)生應(yīng)診的四項主要任務(wù) 1. 確認并處理現(xiàn)患（現(xiàn)存）問題 2. 對慢性疾病的連續(xù)管理 3. 適時提供預(yù)防指導(dǎo)和服務(wù)（利用各種機會） 4. 改進病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為 臨床基礎(chǔ)知識和基本技能 掌握 病史采集的方法 住院病歷書寫的基本要求 系統(tǒng)體格檢查的基本操作技巧 臨床常見癥狀的診斷與鑒別診斷 主要疾病防治與轉(zhuǎn)診指標 急癥院前急救的基本知識和常用操作技術(shù) 全科醫(yī)生臨床能力 ? 全科醫(yī)療服務(wù)技能 ? 社區(qū)慢性病管理 ? 社區(qū)重點人群保健 ? 基層衛(wèi)生服務(wù)管理 全科醫(yī)生基層衛(wèi)生服務(wù)能力 全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式 ? 思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。 國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見 全科醫(yī)生 又稱家庭醫(yī)生 (family physician)，是畢業(yè)后經(jīng)全科醫(yī)學(xué)教育或全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格后，在基層開展全科醫(yī)療服務(wù)的新型醫(yī)生。 ? 涵蓋了所有年齡、性別、每一種器官系統(tǒng)的各類疾病。 中國學(xué)科分類 以 《 授予博士、碩士學(xué)位和培養(yǎng)研究生的學(xué)科、 專業(yè)目錄 》 為例 ? 10 醫(yī)學(xué) 1001 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) (可授醫(yī)學(xué)、理學(xué)學(xué)位 ) 1002 臨床醫(yī)學(xué) 1003 口腔醫(yī)學(xué) 1004 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué) (可授醫(yī)學(xué)、理學(xué)學(xué)位 ) 1005 中醫(yī)學(xué) 1006 中西醫(yī)結(jié)合 1007 藥學(xué) (可授醫(yī)學(xué)、理學(xué)學(xué)位 ) 1008 中藥學(xué) 1002 臨床醫(yī)學(xué) 100201 內(nèi)科學(xué) (含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化 系病、內(nèi)分泌與代謝病、腎病、風濕病、傳染病 ) 100202 兒科學(xué) 100203 老年醫(yī)學(xué) 100204 神經(jīng)病學(xué) 100205 精神病與精神衛(wèi)生學(xué) 100206 皮膚病與性病學(xué) 100207 影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué) 100208 臨床檢驗診斷學(xué) 100209 護理學(xué) 100210 外科學(xué) (含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、 神外、整形、燒傷、野戰(zhàn)外 ) 100211 婦產(chǎn)科學(xué) 100212 眼科學(xué) 100213 耳鼻咽喉科學(xué) 100214 腫瘤學(xué) 100215 康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué) 100216 運動醫(yī)學(xué) 100217 麻醉學(xué) 100218 急診醫(yī)學(xué) 衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點專科目錄 (2023) 普 通 專 科 亞 專 科 1 內(nèi)科 19 心血管內(nèi)科 2 外科 20 呼吸內(nèi)科 3 婦產(chǎn)科 21 消化內(nèi)科 4 兒科 22 內(nèi)分泌科 5 急診科 23 血液內(nèi)科 6 神經(jīng)內(nèi)科 24 腎臟內(nèi)科 7 皮膚科 25 感染科 8 眼科 26 風濕免疫科 9 耳鼻咽喉科 27 普通外科 10 精神科 28 骨科 11 小兒外科 29 心血管外科 12 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 30 胸外科 13 麻醉科 31 泌尿外科 14 醫(yī)學(xué)影像科 32 整形外科 15 醫(yī)學(xué)檢驗科 33 燒傷科 16 臨床病理科 34 神經(jīng)外科 17 口腔科 18 全科醫(yī)學(xué)科 全科醫(yī)學(xué)的重點領(lǐng)域 ? 疾病預(yù)防 ? 急性病的診斷和處理 ? 慢性病的處理 ? 照護的配位和持續(xù)性 ? 有效的溝通 疾病的預(yù)防 ? 初級預(yù)防 ? 生活方式和健康的習慣 ? 針對個人確定危險因素 ? 常見病的篩查 ? 可治療惡性腫瘤的篩查 ? 免疫接種 急性病的診斷和處理 ? 從小病到危及生命的疾病的廣泛的主訴 ? 所有身體系統(tǒng)的基本知識 ? 鑒別常見癥狀 ? 診斷和治療 ? 確定嚴重性、進一步評估需要和轉(zhuǎn)診時機 慢性病的處理 最大化治療、消除或最小化并發(fā)癥 ? 高血壓 ? 哮喘 ? 冠狀動脈性疾病 ? 慢性阻塞性肺病 ? 糖尿病 ? 高脂血癥 ? 骨性關(guān)節(jié)炎 ? 其他 照護的配位和持續(xù)性 ? 多數(shù)衛(wèi)生保健發(fā)生在社區(qū) ? 配位關(guān)懷由其他家庭醫(yī)生和衛(wèi)生保健工作者提供 ? 重點放