【正文】 檢查及化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對，做到無遺漏、無缺失。醫(yī)師應檢查各類告知同意書及簽名是否齊全完整，缺失的應及時補齊。保證病案首頁、出院小結、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術醫(yī)療文書、會診單、護理文書、檢查單、影像學檢查報告單、醫(yī)囑單、體溫單等規(guī)范、完整，并按照《河南省病歷書寫規(guī)范實施細則》（試行）“病案排序”中“出院病案排序”規(guī)范排列。 二、住院收費處憑《出院通知單》為患者辦理出院手續(xù)，并在《出院結帳回執(zhí)單》上簽名、蓋章，交患者回科室辦理其他出院手續(xù)。以往規(guī)定與本通知不一致的以本通知為準。如系護理記錄問題或醫(yī)護記錄不一致影響病歷質量的，酌情對責任護士及護士長扣款。五、獎懲措施杜絕出現丙級病歷，若發(fā)現一份扣款500元：科主任承擔50元、上級醫(yī)師承擔50元（無上級醫(yī)師主管醫(yī)師本人承擔）、科室承擔100元、主管醫(yī)師承擔300元，除扣款外主管醫(yī)師離崗培訓至考核合格。病案委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執(zhí)行。四、對病案質量檢查結果及時反饋病案終末質控人員檢查出的問題隨時反饋并整改，失去整改時機的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現。各層級質控檢查中發(fā)現問題屬電子病歷系統不完善的，計算機中心24小時內予以解決，不能解決的報主管領導解決。對已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免糾紛發(fā)生。（二）終末質量控制終末質控人員在院內外特聘，負責對出院病案質量檢查，認真填寫《住院病歷終末質量檢查評分表》（見附件1）及《住院病歷評價反饋表》（見附件2），質控率逐步達到100%。(7)護理部每月抽查運行病歷或終末質控后的病歷，發(fā)現缺陷時填寫《護理質量檢查改進反饋表》，及時反饋科室、提出整改建議，并進行跟蹤檢查。(6)護士長每周抽查護理文書兩次以上。(4)高級責任護士每日對所負責小組的護理文書進行質控，發(fā)現問題及時反饋、修正，并記錄在《護理質量安全檢查登記本》上。(2)責任護士書寫護理文書后進行認真的自查、自控，發(fā)現問題及時修正。寫情況。藥學科每月抽查運行病歷合理用藥情況。醫(yī)務科（病案室）每月抽查運行病歷書寫情況。（6）科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處理意見?？浦魅螌τ涗泝热輰徍瞬⑻顚懜倪M效果評價，改進效果評價分為三級：A級為及時整改并符合書寫規(guī)范；B級為及時整改但仍有缺陷；C級為未及時整改。（3）上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師書寫病歷的客觀性、真實性、準確性、及時性、完整性、規(guī)范性，檢查無問題后方可簽名。（2）經治醫(yī)師書寫病歷后進行認真的自檢、自控。（1）各科室在科主任統一安排下，根據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷病歷書寫基本規(guī)范》和《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》的要求，對本科室所使用的電子病歷模板做一次全面、徹底的檢查、修改。二、質控方法（一）環(huán)節(jié)質量控制：將質控的重點放在對環(huán)節(jié)質量控制中，狠抓病歷形成的各個環(huán)節(jié)。（四）四級質量控制評價組織：由病案管理委員會委員和院外特聘專家組成，病案管理委員會主任為組長。（三）三級質量控制評價組織：由病案室管理人員和終末質控人員組成，逐步做到對每份入檔病歷進行質量控制，業(yè)務院長為組長。（二）二級質量控制評價組織：由醫(yī)務科（病案室）、藥學科、護理部、院感科、防?？频嚷毮芸剖医M成考核小組，醫(yī)務科負責人為組長。 病歷管理制度第一部分 住院病歷質量管理一、健全和強化四級質量控制和評價體系（一）一級質量控制評價組織：各臨床科室成立由科主任、護士長、質控醫(yī)師、質控護士組成的科室質控小組，科主任為組長。（二）獎勵等級及獎勵金額根據評定總分結果分設一、二、三等獎及鼓勵獎若干名，一等獎獎勵2000元，二等獎獎勵1000元，三等獎獎勵600元，鼓勵獎獎勵300元。項目負責人匯報新技術、新業(yè)務開展情況。以最高原始分為基準折合為30分，其它按比例折算。社會效益分值。技術等級分值。（一）分值確定。新技術、新業(yè)務開展12年后轉為常規(guī)技術，按常規(guī)技術管理。對不能按期完成的新項目，項目申請人須向醫(yī)務科提交書面說明。新技術、新業(yè)務項目涉及急危重癥病人，診療技術復雜、風險高，在技術實施前必須向醫(yī)務科備案。五、實施過程的管理醫(yī)務科負責對項目實施的監(jiān)管，審核物價科負責向物價部門申報收費標準及日常價格管理，農合醫(yī)保辦負責報送上級醫(yī)保部門審批納入醫(yī)保報銷范圍，醫(yī)學裝備科負責相關醫(yī)學裝備的配置及管理，藥學科負責相關耗材、試劑、藥品的供應，涉及其它行政管理或后勤保障等相關部門工作的，積極協調相關部門解決。審核內容包括：是否符合新技術、新業(yè)務準入標準；是否具備項目開展的條件（人員、技術力量和設施）；項目開展的安全性、有效性和科學性是否能得到有效保障。以科室為單位進行申報,申報前須經本科室討論，充分調研后形成《新技術（新業(yè)務）可行性研究報告》，以紙質版及電子版形式同時報送醫(yī)務科。（三）擬開展的新項目需配備使用的醫(yī)療儀器及藥品材料等必須符合國家的相關規(guī)定。三、新技術、新業(yè)務準入的必備條件（一）擬開展的新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。四級：四級手術及限制（備案）類醫(yī)療技術。二級：二級手術及一般的非手術項目。一、新技術、新業(yè)務項目的范圍 凡我院原來未開展的技術項目（包括醫(yī)療、醫(yī)技和護理技術），均屬新技術、新業(yè)務。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師或科主任，三線值班人員為院級醫(yī)療總值班。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。發(fā)報告時，查對科別、病房。七、放射科及CT、MRI室檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。六、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。檢驗后，查對目的、結果。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度——六、查對制度)確保輸血安全。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。查對制度一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2—3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。術前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。 十一、禁止出現以下現象：（一）開展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止的手術項目的；（二）未經準入擅自開展的手術項目的；（三）擅自開展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術項目的；（四）擅自開展應當申報并獲準入方能開展的其他手術項目的；（五）違反衛(wèi)生行政部門其他相關規(guī)定的。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。九、進修醫(yī)師不得主刀進行手術。七、除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。各專業(yè)新開展或高難度的重大手術、邀請上級專家參加的手術、預知預后不良或危險性很大的手術、可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術、外賓、港澳臺同胞的手術、干部病人（省、市、縣領導，縣內外知名人士）的手術、可能導致毀容或致殘的手術、器官移植手術等手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，手術科室科主任負責審批。三級手術：科主任審批，確定手術的術者和助手名單，報手術通知單。（三）手術審批一級手術：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，確定手術的術者和助手名單，報手術通知單。主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。（二）手術權限低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。（2）高年資副主任醫(yī)師：在二級甲等以上醫(yī)院從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（2）高年資主治醫(yī)師：在二級甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、在二級甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資住院醫(yī)師：在二級甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾在二級甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。實行動態(tài)管理，每年評估，適時調整醫(yī)師手術權限，并納入醫(yī)師技術檔案管理。四、擇期手術患者，需要全身麻醉（含基礎麻醉）或者需要輸血時，其手術級別相應提升一級。三、根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。一、本制度所稱手術是指醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。三、主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 七、會診登記及獎勵 科間會診由會診醫(yī)師將會診單副頁交醫(yī)務科備案，全院會診由醫(yī)務科登記備案。4．會診后（1）主管醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱簽字；（2）執(zhí)行會診意見，進一步輔助檢查，或更改治療方案； （3）主管醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結果，得到知情，并簽署同意書后方可進行特殊的檢查及治療。2．會診前準備（1）向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字；（2）主管醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結果附于病歷中，影像片收集齊全；（3）科室醫(yī)療人員全部列席會診，必要時護士長、護理人員列席參加。五、院際