【正文】 記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。 （二） 門 (急 )診病歷記錄 要簡明扼要。 （十二） 法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為 搶救患者，在法定代理人或被授權(quán) 人無法及時簽字的情況下，可由 院總值班 或 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人及 授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 。 （九）經(jīng)治醫(yī)師在為患者實施各種有創(chuàng)性診療活動時，應(yīng)按《醫(yī)患溝通制度》要求，切實落實知情同意。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由 醫(yī)務(wù)科 根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 （七） 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。上級醫(yī)師修改病歷時使用紅筆，如系錯字、錯句，用雙線劃在錯字上；如系添加，在保持原紀(jì)錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時間并簽名。 （六） 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病 歷的責(zé)任 。 （五） 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間， 修改人簽名。 度量衡單位和時間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 書寫 時一律用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的 癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 （二）病歷書寫使用 藍(lán)黑墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 一、基本要求 （ 一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（ 2020 版）》的各項規(guī)定和我院制定的《住院病歷記錄要求與格式（ 2020 年）》，“ 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 ”書寫病歷 。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果； 發(fā)報告時查對科別、病房。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 七、放射線科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 診斷時，查對編 號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 六、病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉 配血試驗結(jié)果、血瓶 (袋 )號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo) 簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送 檢。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥 物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。輸血完畢，瓶（袋）內(nèi)余血保留 24 小時后方可處理。 輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入。靜脈給藥檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫。 給藥前，注意詢問有無過敏史。 一注意： 注意用藥后的反應(yīng)。 三查： 操作前、操作中、操作后查。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍， 經(jīng)醫(yī)師核對后方可執(zhí)行，事后督促醫(yī)師及時補記醫(yī)囑。 查對制度 一、臨床科室： 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、年齡、床號、 住院號（門診號）。 四、三級護(hù)理 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理 ： 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 三、二級護(hù)理 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為 二 級護(hù)理 ： 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 二、一級護(hù)理 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為 一 級護(hù)理 ： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 一、特級護(hù)理 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為 特 級護(hù)理 ： 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 重癥監(jiān)護(hù)患者； 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán) 密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理 、三級護(hù)理，并作出統(tǒng)一標(biāo)記，在病人一覽表和床頭卡上顯示 (特護(hù)為深紅色、一級護(hù)理為粉紅色、二級護(hù)理為綠色、三級護(hù)理可不標(biāo)記 )。 分級護(hù)理制度 分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)政 (務(wù) )科派人參加。 九、 術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行。 八、 急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，做出手術(shù)方法、步驟、應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的問題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。 六、 各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任或主持者制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于 “術(shù)前討論 記錄本 ” 及病歷中。 五、 科主任或主持者最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解 三、 術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗、造影、 CT 等。 術(shù)前討論制度 一、 根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定， 病情較重、 三級及以上 手術(shù)、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。 一、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。 （五）院際間會診手術(shù) 外院醫(yī)師來院參加手術(shù) 或 本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)，醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過后實施。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。 （三）急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。 （二）高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。 二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。 (一 )常規(guī)手術(shù) 四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 (七 )主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 (五 )低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 (三 )低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一 )低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上者。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師 崗位工作 2 年以上者。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 (四 )一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。 (二 )三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。 手術(shù)分級管理制度 一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。 藥劑科要保證任何時候都能提供充分的急救藥品。 十 、各科要保持各種搶救、治療設(shè)備及醫(yī)療基本設(shè)施的完好，要實行專人保管定期檢修，保證急救用品齊備完好，滿足急救工作需要。無醫(yī)囑視為主管（治）醫(yī)師親自陪同。 八 、重危病人的轉(zhuǎn)送必須由主管醫(yī)護(hù)人員或主要診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，