【正文】 即可；減壓抽液，首次不超過(guò) 600ml，以后每次不超過(guò) 1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。 2． 在穿刺過(guò)程中應(yīng)避免咳嗽。 6．抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。 4．用 2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。包裹性積液可結(jié)合X 線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。 禁忌 癥 ：（ 1）穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷 ； （ 2）有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣腫等。最后用碘汀、乙醇棉球消毒切口，再蓋以無(wú)菌紗布覆蓋后固定。 拆線具體方法是首先按換藥的方法常規(guī)消毒切口區(qū)域，左手持鑷子將線結(jié)輕輕提起，右手將微微張開(kāi)的線剪尖端插入線結(jié)與皮膚之間的間隙，平貼針眼處的皮膚將線剪斷，然后，快速輕巧 地將縫線朝剪斷側(cè)拉出，即向切開(kāi)方向抽出縫線，這樣就可以避免拉開(kāi)切 29 口、病人不適或皮下污染。一般來(lái)說(shuō)，頭、面、頸部切口在術(shù)后 5~6 日拆線；軀干部、會(huì)陰部 7 日左右；四肢及關(guān)節(jié)周圍在術(shù)后 8~10 日 (近關(guān)節(jié)處還可適當(dāng)延長(zhǎng)一些 )；減張縫合12～ 14 日。拆線時(shí)應(yīng)注意不使原來(lái)顯露在皮膚外面的線段經(jīng)過(guò)皮下組織以免招致細(xì)菌污染。預(yù)防積血、積液引流，橡皮條一般在術(shù)后 24～ 48 小時(shí)拔除 .紗布條和分泌物引流條在術(shù)后 2～ 3 日拔除，橡皮管在術(shù)后 4～ 7 日拔除，分泌物顯著減少后，逐步剪短、拔除。治療性引流是為引流膿性分泌物、壞死組織，防止傷口早期閉合而安置的。 ⒌ 創(chuàng)口引流 外科引流有預(yù)防與治療作用。肉芽組織過(guò)高時(shí)用剪刀修平。 ⑶ 輕度感染的創(chuàng)口，用生理鹽水濕敷。 ⑵ 傷口分泌物多，肉芽水腫的感染傷口用 2～ 3%鹽水濕敷 。 28 （ 5）以無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，用膠布或繃帶固定 。淺部傷口常用凡士林紗布；傷口較小而較深時(shí)，應(yīng)將凡士林紗布條送達(dá)創(chuàng)口底部，但不可堵塞外口。直接用右手的無(wú)菌鑷子取藥碗內(nèi)的鹽水棉球，輕輕清洗創(chuàng)口，去除過(guò)度生長(zhǎng)的肉芽組織、腐敗組織或 異物等 ， 禁用干棉球擦洗創(chuàng)口，以防損傷肉芽組織?；搫?chuàng)口，由外向創(chuàng)緣擦試。 ⑵ 左手持另一把無(wú)菌鑷子將藥碗內(nèi)的 碘汀、乙醇 棉球傳遞給右手的一把鑷子操作，用以創(chuàng)口周圍皮膚擦洗。 敷料與創(chuàng)面粘連緊時(shí)用鹽水浸潤(rùn)后揭除。按創(chuàng)口需要加用油紗布、紗布條、引流藥、外用藥和紗布等。 ⑸ 用物準(zhǔn)備：換藥碗 2 只， 1 只盛無(wú)菌敷料， 1 只盛 碘汀棉球、乙醇 棉球、鹽水棉球、 紗布等 。 ⑷ 病員應(yīng)選擇適當(dāng)體位，避免病人直接觀察傷口的操作，必要時(shí)給平臥位，傷口要充分暴露，換藥時(shí)，應(yīng)有足夠的照明光線，注意保暖，避免受涼。 ⑶ 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 ⑵ 換藥前必須初步了解創(chuàng)口部位、類型、大小、深度、創(chuàng)面情況，是否 無(wú) 菌或化膿創(chuàng)口，有無(wú)引流物，以便準(zhǔn)備適當(dāng)敷料和用具，避免造成浪費(fèi)或臨時(shí)忙亂。感染傷口換藥就是清除傷口炎性物，控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。清潔傷口換藥就是 更換 傷口敷料，維持傷口無(wú)菌。 術(shù)中剪線 換藥與拆線 （一）換藥 27 換藥是指 對(duì) 創(chuàng) 口 進(jìn)行敷料更換 的 方法 。所要注意 的是在深部組織結(jié)扎、較大血管的結(jié)扎和腸線或尼龍線所作的結(jié)扎，線頭應(yīng)稍留長(zhǎng)一些，如絲線留 2~3mm，羊腸線留 3~5mm，鋼絲線留 5~6mm 并將鋼絲兩斷端擰緊，腸線或尼龍線留 5~10mm，皮膚縫線留 ~1cm 為宜 。一般來(lái)說(shuō)， 傾斜 45176。初學(xué)剪線者最好是在打結(jié)完成后， 打結(jié)者將雙線尾并攏提取稍偏向左側(cè) ，助手用 左手托住微微張開(kāi)的線剪，“順、滑、斜、剪”：將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷 。此法適用于線頭太短，徒手打結(jié)有困難時(shí)或打結(jié)空間狹小時(shí)的結(jié)扎；有時(shí)也是為了節(jié)省縫線和穿線時(shí)間?？捎糜跍\、深部結(jié)扎。 21 作結(jié)方便，牢固可靠，除用 于 — 般結(jié)扎外，還用于深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎。 簡(jiǎn)便迅速的打結(jié)方法，易學(xué)易懂，術(shù)中應(yīng)用最廣泛，應(yīng)重點(diǎn)掌握和練習(xí)。徒手打結(jié)在術(shù)中較為常用，可分為雙手打結(jié)法和單手打結(jié)法，根據(jù)操作者的習(xí)慣不同又將單手打結(jié)分為左手打結(jié)法和右手打結(jié)法。 皮內(nèi)間斷縫合 皮內(nèi)連續(xù)縫合 隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，除縫合法外，尚有其他的一些閉合創(chuàng)口的方法，如吻合器，封閉器，醫(yī)用粘膠，皮膚拉鏈等。如切口張力大，皮下縫合對(duì)攏欠佳，不應(yīng)采用此法。常用于外露皮膚切口的縫合，如頸部甲狀腺手術(shù)切口。 減張縫合法 5. 皮內(nèi)縫合法：可分為皮內(nèi)間斷及皮內(nèi)連續(xù)縫合兩種，皮內(nèi)縫合應(yīng)用眼科小三角針、小持針鉗及 0 號(hào)絲線?？p合間距離 3－ 4cm，所縫合的腹直肌鞘或筋膜應(yīng)較皮膚稍寬。 連續(xù)水平褥式外翻縫合法 4. 減張縫合法：對(duì)于縫合處組織張力大，全身情況較差時(shí)，為防止切口裂開(kāi)可采用此法，主要用于腹壁切口的減張。 19 間斷垂直褥式外翻縫合法 ⑵ 間斷水平褥式外翻縫合法：如皮膚縫合。 半荷包縫合（十二指腸殘端下角包埋） 3. 外翻縫合法：使創(chuàng)緣外翻， 被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。 連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法 ⑷ 連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱康乃爾（ Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。 間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法 ⑵ 間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱何爾斯得（ Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。如胃腸道吻 合和膀胱的縫合。 兩種 8 字縫合法 ⑸ 貫穿縫合法：也稱縫扎法或縫合止血法，此法多用于鉗夾的組織較多，單純結(jié)扎有困難或線結(jié)容易脫落時(shí)。 16 連續(xù)縫合法 ⑶ 連續(xù)鎖邊縫合法：操作省時(shí)，止血效果好，縫合過(guò)程中每次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。 ⑴ 單純間斷縫合：操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮 膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。無(wú)菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線，已感染或污染嚴(yán)重的傷口可選用可吸收縫線，血管的吻合應(yīng)選擇相應(yīng)型號(hào)的無(wú)損傷針線。傷口有張力時(shí)應(yīng)進(jìn)行減張縫合，傷口如缺損過(guò)大，可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或皮片移植。 ⑵ 注意縫合處的張力?？p合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染。 ⑵ 拔針 可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時(shí)持針器從針后部順勢(shì)前推； ⑶ 出針、夾針 當(dāng)針要完全拔出時(shí)，阻力已很小，可松開(kāi)持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后 1／ 3 弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟?？p合可以用持針鉗進(jìn)行，也可徒手直接拿直針進(jìn)行，此外還有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合器等。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。手（足）部手術(shù)需在其肢體近端用無(wú)菌巾包繞。上、下肢手術(shù)，在皮膚消毒后應(yīng)先在肢體下鋪雙層無(wú)菌中單布。然后，根據(jù)手術(shù)部位的具體情況，再鋪中單或大單。通常先鋪操作者的對(duì)面，或鋪相對(duì)不潔區(qū)（如下腹部、會(huì)陰部）， 14 最后鋪靠近操作者的一側(cè)，并用布巾鉗將交角處夾住，以防止移動(dòng)。原則是除手術(shù)野外，至少要有兩層無(wú)菌布單遮蓋。 鋪巾 在手術(shù)區(qū)的皮膚粘貼無(wú)菌塑料薄膜的方法也很常用，皮膚切開(kāi)后薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚上尚存的細(xì)菌在術(shù)中進(jìn) 入傷口。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處； ② 手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍 15cm的區(qū)域。 注意事項(xiàng)： ① 涂擦上述藥液時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦，勿留空白區(qū)。 對(duì)嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺 激性小、作用較持久的 %吡咯烷酮碘消毒。然后用 ～ 3%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以 70%酒精涂擦兩遍，將碘酊擦凈。戴好手套后，將手腕部向上稍舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術(shù)衣。用無(wú)菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。用左手自手套夾內(nèi)捏住手套套口翻折部，將手套取出。 沒(méi)有戴無(wú)菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。 不同款式手術(shù)衣穿著方式？ 13 戴手套 目前多數(shù)醫(yī)院都采用經(jīng)高壓蒸氣滅菌的干手套，較少使用消毒液浸泡的濕手套。 輕輕拋起衣服，順勢(shì) 將兩手插入衣袖內(nèi)，兩臂前伸，讓別人協(xié)助穿上。 ，保持拱手姿勢(shì)，手臂不應(yīng)下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品，否則應(yīng)重新浸泡消毒。用無(wú)菌毛巾從手到肘部擦干手及臂，擦過(guò)肘部的毛巾不可再擦手部。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖去手臂上的肥皂水。 10 附一：無(wú)菌技術(shù)與基本手術(shù)操作評(píng)分點(diǎn) (一 )無(wú)菌技術(shù)操作 Ⅰ . 刷手 ⑴ 姿勢(shì) ⑵ 順序、范圍、重點(diǎn)部位 ⑶ 沖洗順序、方法，沖洗時(shí)手臂保護(hù) ⑷ 擦手臂操作 ⑸ 刷手后無(wú)菌保護(hù) ⑹ 刷手時(shí)間 ⑺ 洗手前指甲、著裝 Ⅱ . 穿衣 ⑴ 提衣動(dòng)作 ⑵ 抖開(kāi)手術(shù)衣、插入衣袖動(dòng)作 ⑶ 遞送腰帶 ⑷ 手是否接觸有菌區(qū) ⑸ 穿衣時(shí)手舉高度 Ⅲ . 帶手套 ⑴ 提取手套 ⑵ 無(wú)菌觀念 ⑶ 手套腕部外翻部位 ⑷ 手套可套扎手術(shù)衣袖口 Ⅳ . 消毒及鋪巾 ⑴ 消毒鉗持拿 ⑵ 消毒順序和范圍 ⑶ 消毒步驟 ⑷ 鋪巾順序、方法 ⑸ 鋪巾后有無(wú)向切口移動(dòng) ⑹ 消毒、鋪巾過(guò)程中無(wú)菌觀念 11 (二 )外科基本手術(shù)操作 Ⅰ .切開(kāi) ⑴ 執(zhí)刀姿勢(shì)（皮膚應(yīng)繃緊、刀應(yīng)垂直于組織、按層切開(kāi)） ⑵ 皮膚切口選擇 ⑶ 切口深淺 Ⅱ . 止血 (鉗夾止血 ) ⑴ 持鉗 方法 ⑵ 鉗夾準(zhǔn)確 ⑶ 鉗夾組織 ⑷ 松鉗時(shí)間 Ⅲ .打結(jié) ⑴ 能打各種結(jié)：打結(jié)繞線正確、拉線方向 ⑵ 打結(jié)松緊適中，皮膚對(duì)合好 ⑶ 熟練 (4050 個(gè) /分 ) Ⅳ .剪線 ⑴ 持剪方式 ⑵ 剪線方法 ⑶ 留線長(zhǎng)度 Ⅴ .縫合 ⑴ 器材（針、鑷、線）選擇不當(dāng) ⑵ 持針器械方法 ⑶ 進(jìn)出針 (皮膚切口縫合時(shí)，針距、邊距均勻一致，針距 1cm，進(jìn)針與出針處距切緣 ) ⑷ 常用的縫合方法 ⑸ 結(jié)扎松緊 Ⅵ .拆線、換藥 (一 )準(zhǔn)備 情況 、恰當(dāng) 12 5. 器材及敷料的正確放置 、敷料取涂正確 (二 )具體操作 、丙愈合傷口的正確處理 、固定包扎均正確 (三 )拆線后敷料及器械的處理 附二：無(wú)菌技術(shù)與基本手術(shù)操作規(guī)范 洗手 ，再用無(wú)菌毛刷蘸濃肥皂水刷洗手和臂，從指尖到肘上10cm 處，兩手臂交替刷洗 。 （ 2）考核時(shí)間： 10 分鐘。 （ 5）操作規(guī)范：見(jiàn)附六：婦產(chǎn)科操作規(guī)范。 （ 3）考核評(píng)判：臨床專家根據(jù)考生在考核中的表現(xiàn)，對(duì)照考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，作出評(píng)判，將評(píng)判分?jǐn)?shù)用鉛筆填涂在答題卡上。 婦產(chǎn)科技能站： （ 1）考核模式：考生在本站考核前抽簽在婦產(chǎn)科操作（婦科：①雙合診②宮頸刮片；產(chǎn)科：①四