【正文】 副作用。如為房室折返性心動過速給維拉帕米 80120mg 4/日次，普萘洛爾 1020mg 4/日次口服。⑥裝置長期性起搏器。⑤伴有酸中毒、高血鉀時，靜脈注射克分子 (%)乳酸鈉。③異丙腎上腺素 葡萄糖稀釋靜脈滴注。②阿托品 靜脈注射或滴注。③按置長期性起搏器，嚴(yán)重心律失常或器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)心動過緩者。 ? ① 洋地黃中毒者，停用洋地黃。 2) II度 I型 如心率 50次 /分，無明顯癥狀，一般無需處理。 傳導(dǎo)阻滯（續(xù)） ? （ 2）房室傳導(dǎo)阻滯 1) I度 心率 50次 /分且無明顯癥狀者不需要治療。③洋地黃，用法同前。 心動過速（續(xù)） ? ③ 普萘洛爾 13mg加入 25%40ml，靜滴，無嚴(yán)重心衰，無支氣管哮喘且血壓正常者可用 （ 2）室性： ①利多卡因靜滴同前。②異搏定 5－10mg加入 25%. 2040ml。 心動過速 ? （ 1）房性： ①洋地黃對陣發(fā)性房性心動過速伴心臟擴(kuò)大和 /或心力衰竭者為首選藥物。利多卡因 500mg加入 5%. 500ml中靜滴 1－ 2mg/分。普魯卡因酰胺 ，口服， 34次 /日。③普魯卡因酰胺，口服， 3－ 4次 /日 早搏（續(xù)） ? （ 2）室性：①偶發(fā)，無癥狀者不需治療。若頻發(fā)或多源房性早搏①普萘洛爾 10mg ,口服， 3次 /日。 （ 2） β 受體阻滯劑：普萘洛爾(propranol心得安 ) 10mg，口服， 3次 /d。 2)預(yù)激綜合征并發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速，心房顫動、心房撲動(室上性心律失常 )。 預(yù)激綜合征 ? 屬特殊類型的心律失常。完全性提示心肌有彌漫性病變，預(yù)后差。 （ 3）左束支傳導(dǎo)阻滯 ? 多見于器質(zhì)性心臟病，心肌病等。 （ 2)房室傳導(dǎo)阻滯 (續(xù) ) ? ② II度 I型指絕大多數(shù)位于房室交界內(nèi)的傳導(dǎo)延緩，為生理性或病理性延長所致； II度 II型指主要由房室交界區(qū)以下 (結(jié)下 )絕對不應(yīng)期病理性延長或伴有輕度相對不應(yīng)期延長所致。 （ 2)房室傳導(dǎo)阻滯 分 I度、 II度 I型、 II度 II型及 III度。完全性多見于風(fēng)濕性心臟病晚期、洋地黃中毒等。特別是室率 40次 /min、快慢綜合征及阿斯氏綜合征者，預(yù)后差，可能會突然死亡。竇性心動過緩?fù)ǔｎA(yù)后良好，除非是病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心房率低于 40次 /min，有竇房傳導(dǎo)阻滯可能。 緩慢性心律失常 ? （ 1）竇性心動過緩 竇房結(jié)頻率低于 60次 /min，心率 50次 /min以上者，一般無任何癥狀。可見于洋地黃中毒、低鉀血癥、酸中毒等。也可見于先心房間隔缺損、二尖瓣狹窄、預(yù)激綜合征或洋地黃中毒等。 陣發(fā)性室上性心動過速 ? 最常見為陣發(fā)性折返性室上性心動過速。 （ 4）室性 可見于器質(zhì)性心臟病。 ? （ 3）房室交界性 偶發(fā)者無重要意義。 （ 2）房性早搏 偶發(fā)者無重要意義。與妊娠期血容量增加或孕婦精神緊張促使原有此病者發(fā)病 過早搏動 ? 簡稱早搏，分竇性、房性、房室交界性和室性早搏，系由異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高所致。兩者對心功能影響不同，臨床處理與預(yù)后亦不同。 二、妊娠合并心律失常 ? 妊娠合并心律失常臨床并不少見，心律失?？梢蛉焉锇l(fā)生生理性改變，也可因起質(zhì)性心臟病所致。如果病人堅(jiān)持妊娠，應(yīng)嚴(yán)格限制活動，控制血壓。病人一經(jīng)確診，不應(yīng)懷孕。馬凡氏綜合癥的妊娠，增加心血管并發(fā)癥的機(jī)率，孕婦死亡率為 450%，多數(shù)死亡是由于血管解離或破裂。 4）大血管轉(zhuǎn)位 ? 如果分流能使患者活到生育期年齡，婦女能完成妊娠并使嬰兒存活。無癥狀無明顯右向左分流右室流出道梗阻者尚能忍受妊娠。 2 ）（續(xù)） ? 如孕婦紅細(xì)胞壓積＞ 60%，末稍動脈氧飽和量低于 80%，右心室壓力超過120mmHg，預(yù)發(fā)極差，易發(fā)心衰，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和腦栓塞，分娩后體循環(huán)和左心室壓力顯然降低，比右向左分流更危險，孕產(chǎn)婦死亡率達(dá)12%。肺臟縮小，有紫紺，桿狀指和昏厥或癲癇樣抽搐。 2 ）心室肥大占先心 % ? 多數(shù)患者有較嚴(yán)重的肺動脈閉鎖，右心室壓力增高，通過室間隔缺損孔引起右向左分流。 1）艾森曼格氏綜合癥 (續(xù) ) ? 孕婦末梢阻力有所降低，但肺動脈阻力不降低，仍處于高壓狀態(tài)，并有右向左分流和肺灌注量降低。分流水平可在主動脈肺動脈間或在心房心室間，主要并發(fā)癥狀為肺栓塞、心衰、昏迷或各種心律不齊。 （ 2）右向左分流 ： ? 對孕婦和胎兒死亡率均升高，孕婦常伴有紫紺，當(dāng)血紅蛋白超過20g，自發(fā)性流產(chǎn)＞ 80%，而紫紺程度輕或血紅蛋白無明顯增高者，自發(fā)流產(chǎn)可降至 50%。一般能耐受妊娠與分娩。 3）動脈導(dǎo)管未閉： ? 是主肺動脈溝通的最常見的形式。 2)室間隔缺損： ? 充血性心衰、心律失常，高血壓等并發(fā)癥發(fā)生率＜ 10%，母有室缺的 10%左右嬰兒患先心病。偶可出現(xiàn)充血性心衰，約 5%孕婦出現(xiàn)心律失常，胎兒死亡率約 15%， 10%以上嬰兒有先心病。 (1) 左向右分流 ： ?常見者為房間隔缺損，室間膈缺損及動脈導(dǎo)管未閉。 （ 5）肺動脈瓣狹窄： ?多為其他心臟病時伴有肺動脈瓣狹窄時為畸形的一部分。以防妊娠期發(fā)生夾層動脈瘤破裂，故未糾正狹窄前不宜妊娠。如在孕前就有癥狀如心絞痛、暈厥或充血性心衰史，均不宜繼續(xù)妊娠。若在孕前已有左心室嚴(yán)重?fù)p害，可出現(xiàn)左心衰，甚至出現(xiàn)肺動脈高壓和全心衰竭。左心室收縮時，部分血流倒流入左心房。二尖頒分離術(shù)采用超聲心動圖進(jìn)行診斷，而不用心導(dǎo)管來診斷。必要時球囊擴(kuò)張術(shù)，但妊娠球囊擴(kuò)張術(shù)須大量 X線透視，故盡量避免。二尖瓣狹窄伴有肺動脈高壓時，應(yīng)在妊娠期前，行二尖瓣分離術(shù)或二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，達(dá)到糾正二尖瓣狹窄。 威脅 (1) ? ① 由于二尖瓣狹窄，阻礙血液流動，如不能耐受妊娠增加的心輸出量，特別在分娩期，產(chǎn)后和向心血量增加使肺循環(huán)血量增多，均易發(fā)生肺水腫和右心衰竭，如伴有室上性心動過速，舒張期充盈時間縮短，肺水腫加重。按不同病因治療心衰。 妊娠期心衰治療 ? 目前國內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)為心力衰竭 (心衰 )是一綜合征群，由于對該征群在血液動力學(xué)方面研究的進(jìn)展從而在治療上也隨之產(chǎn)生了創(chuàng)新、改革，特別是血管擴(kuò)張和大量間接擴(kuò)張血管藥物和非強(qiáng)心甙類心肌正性藥物的應(yīng)用，以及手術(shù)對心內(nèi)分流，瓣膜病變與大血管病變的矯治，過去單純用強(qiáng)心甙藥物治療方法已棄用。 注意事項(xiàng) (3) ? (3) 血管擴(kuò)張劑，特別是容量血管擴(kuò)張藥，可使回心血量減少，暫時緩解或改善心衰癥狀。擴(kuò)張劑有不同類型 . 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或間接擴(kuò)血管藥物注意事項(xiàng) (1) ? (1) 因不可逆轉(zhuǎn)的梗 阻引起的肺淤血如重度二尖瓣狹窄所致的咯血，用血管擴(kuò)張劑有時可加重咯血 ,且能使體循環(huán)有效血流量更降低，應(yīng)慎用或不用。對氣促、胸悶、紫紺等、可選用血管擴(kuò)張劑或間接血管擴(kuò)張藥。 ? 不論利尿或加泵（心臟正性藥物），必須暢通循環(huán)通路。因此治療心衰應(yīng)用血管擴(kuò)張劑開辟通路。 ? 治療決策選擇 1. 了解心衰的病因和誘發(fā)因素 2. 了解發(fā)病機(jī)制 ,例如心臟前負(fù)荷加重，抑或后負(fù)荷加重，還是前后兩者均加重。 ? 3. 改善心功能 用強(qiáng)心甙類或其它心肌正性藥物，若有心臟壓塞應(yīng)糾正。 ? 減輕心臟（阻力）負(fù)荷：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或間接擴(kuò)張血管藥，解除心內(nèi)與血管梗阻使循環(huán)路徑暢通。 治療原則 ? 1. 治療或中斷發(fā)病原因及誘因。④肺底出現(xiàn)小水泡音，咳嗽后仍存在。②休息時心率大于 110次 /分，呼吸大于20次 /分。⑨出現(xiàn)肺動脈高壓征象。⑦嚴(yán)重的心律失常。⑥收縮期雜音 Ⅲ 176。④紫紺和杵狀指。②咯血。 妊娠合并心臟病者 ： ? ① 嚴(yán)重的進(jìn)行性的呼吸困難，甚至為端坐呼吸。心律不齊可加重肺淤血并促使左心房內(nèi)附壁血栓形成。另外，左心衰引起左心房擴(kuò)張，尤其在有心瓣膜病變?nèi)缍獍戟M窄時更為明顯。而心臟血流減少不明顯。心率增快主要是心室舒張期縮短。 心功能不全 。 ? 由于在分娩過程中 ,血液動力學(xué)的急驟改變 ,患有心臟病的產(chǎn)婦易在此階段發(fā)生心力衰竭。使心臟負(fù)荷加重。血液進(jìn)入循環(huán)。心輸出量減低 /分。 ? （ 3）血壓的變化，下肢靜脈壓可因增大的子宮壓迫而升高。 ?（ 2）心排出量增加，孕期心率每分鐘約增加 1015次。 （一）病理生理改變 妊娠期血液動力學(xué) ? （ 1）血容量增加：妊娠期血容量增加 ,是妊娠期最主要的血液動力學(xué)改變。風(fēng)心與先心之比由 3:1,下降為 1:4,國外報導(dǎo)己逆轉(zhuǎn)為 1:1或 :1。 ? 近 15年來 ,由于對鏈球菌感染的及時治療 ,風(fēng)濕熱減少 ,風(fēng)濕性心臟病也隨之減少。國內(nèi) 1992年報道發(fā)生率為 %，國外 %，死亡率 %。妊娠期前肘靜脈壓不變，約為 4~8cm水柱，但股靜脈壓隨妊娠進(jìn)展而持續(xù)增加，可增加至 25cm水柱。 ? （ 3） 基礎(chǔ)代謝率及熱量產(chǎn)生提 50%。 可減輕心臟的重負(fù) 。 在孕早期腎血流量較非孕狀態(tài)已增加