【正文】 腸內(nèi)，葡萄糖迅速被吸收，血糖過(guò)度增高，刺激胰腺產(chǎn)生過(guò)多胰島素而繼發(fā)的低血糖現(xiàn)象。處理：以調(diào)節(jié)飲食為主，少量多餐，攝取較干、含糖量較低、含脂肪和蛋白質(zhì)較高的飲食，進(jìn)食后平臥20～30 分鐘，一般半年～1年后癥狀自行緩解；對(duì)不緩解者，考慮再次擇期手術(shù)治療。（4）傾倒綜合征(dumping syndrome)：①早期傾倒綜合征 常發(fā)生在畢氏Ⅱ式胃大部切除術(shù)后。X線(xiàn)鋇餐檢查可明確梗阻部位。3）輸出段梗阻：多為粘連或炎性腫物壓迫而引起輸出段空腸梗阻。Ｘ線(xiàn)鋇餐檢查吻合口及輸出段空腸順利通過(guò)，而無(wú)鋇劑進(jìn)入輸入段空腸。②不完全性梗阻：多因輸入段腸管過(guò)長(zhǎng)、扭曲或過(guò)短因牽拉使吻合口處成銳角，使輸入段腸內(nèi)容不能及時(shí)排出。表現(xiàn)為上腹劇痛，可放射至肩胛、背部；嘔吐頻繁但不含膽汁；嚴(yán)重者可出現(xiàn)脈快、血壓下降，有時(shí)出現(xiàn)黃疸。梗阻多因吻合口過(guò)小，或縫合時(shí)胃腸壁內(nèi)翻過(guò)多，需再次手術(shù)擴(kuò)大吻合口或重新作胃空腸吻合；梗阻若為吻合口黏膜炎癥水腫所致，經(jīng)非手術(shù)治療可使癥狀消失。多發(fā)生于術(shù)后3～6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈腹痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎，一旦出現(xiàn)要立即手術(shù)。密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑輸液、輸血、使用止血藥物、采用冷鹽水洗胃，無(wú)效則手術(shù)止血。拔胃管當(dāng)日少量飲水，如無(wú)不適，次日給流質(zhì)飲食，避免攝入產(chǎn)氣食物，如牛奶、甜食及豆制品等；術(shù)后1周改半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周普通飲食，以少食多餐飲食為佳。3．保持胃管通暢，注意觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量等，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后拔除胃管。（二）術(shù)后護(hù)理 1．體位：平臥6～8小時(shí)，麻醉作用消失、血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于呼吸和循環(huán)。4．術(shù)前準(zhǔn)備：營(yíng)養(yǎng)較差病人，糾正營(yíng)養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐；術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食、術(shù)前4小時(shí)禁水，手術(shù)當(dāng)日清晨放置胃管。術(shù)前2～3日每日用生理鹽水洗胃，減輕胃黏膜水腫，有利于術(shù)后吻合口愈合。2．瘢痕性幽門(mén)梗阻者　遵醫(yī)囑行禁食，靜脈輸液，必要時(shí)輸血、輸清蛋白、行腸外營(yíng)養(yǎng)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥。【護(hù)理目標(biāo)】　病人疼痛減輕，舒適感增強(qiáng)；營(yíng)養(yǎng)改善，體液平衡，血容量充足，不發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理。(4) 潰瘍病癌變 詳見(jiàn)胃癌治療。手術(shù)的目的是解除梗阻，使事物和胃液能進(jìn)入小腸，從而改善全身狀況。病人病情危重，不允許做胃大部切除術(shù)時(shí)，可采取單純貫穿結(jié)扎止血法。⑤年齡在50歲以上或有動(dòng)脈硬化者。③不久前曾發(fā)生類(lèi)似的大出血者。但有下列情況，應(yīng)考慮行手術(shù)治療：①潰瘍病急性大出血，伴有休克者。對(duì)十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔而無(wú)施行胃大部切除的條件，單純修補(bǔ)后又有發(fā)生幽門(mén)梗阻的可能者，可用單純修補(bǔ)加胃空腸吻合術(shù)。病人一般情況好，有幽門(mén)梗阻或出血史，穿孔時(shí)間在12小時(shí)以?xún)?nèi)，腹腔污染較輕，可進(jìn)行胃大部切除術(shù)。但目前由于藥物研究進(jìn)展，單純穿孔縫合術(shù)加術(shù)后藥物治療可治愈消化性潰瘍。非手術(shù)療法包括持續(xù)胃腸減壓,補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持,抗感染,經(jīng)靜脈給予H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑等治療觀察6～8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，或?qū)Σ贿m應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔病例，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。臨床上手術(shù)類(lèi)型有：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy)。（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 主要用于治療十二指腸潰瘍。1）畢氏Ⅰ式：適用于治療胃潰瘍，在胃大部切除后，將殘胃直接與十二指腸相吻合，其特點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，吻合后的胃腸道接近生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂引起的并發(fā)癥相對(duì)較少。此法切除胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門(mén)和十二指腸球部。2．手術(shù)治療 經(jīng)嚴(yán)格的藥物治療無(wú)效者或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（潰瘍合并穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻、癌變）時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)治療。（五）治療要點(diǎn)1．非手術(shù)治療目的是消除病因、緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止?jié)儚?fù)發(fā)、預(yù)防并發(fā)癥。瘢痕性幽門(mén)梗阻X線(xiàn)鋇餐檢查顯示胃擴(kuò)張、胃潴留及胃排空延遲。也是診斷出血部位的重要依據(jù)。瘢痕性幽門(mén)梗阻時(shí)血生化檢查氯離子降低，鉀離子降低，碳酸氫根離子增加。（三）心理社會(huì)狀況本病病程長(zhǎng)，慢性疼痛，對(duì)生活、工作有影響，由于精神、情緒心理等因素促發(fā)該病的發(fā)生，故病人出現(xiàn)焦慮、緊張；出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，病人恐懼，擔(dān)心危及生命。病史長(zhǎng)，年齡多在45歲以上，常出現(xiàn)腹痛加重、節(jié)律性消失，食欲減退，體重明顯減輕，貧血，便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性。上腹部膨隆，有胃型、蠕動(dòng)波和振水音。因潰瘍愈合，瘢痕形成或與周?chē)M織粘連而引起幽門(mén)阻塞。腹式運(yùn)動(dòng)減弱，腹肌緊張呈板狀強(qiáng)直、全腹壓痛、反跳痛，以右上腹最明顯，肝濁音界縮小或消失，當(dāng)腹膜大量滲出，腹腔積液超過(guò)500ml時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失。90%的病人有潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍病癥狀加重。當(dāng)急性失血量占人體總血量20%（約800ml）時(shí)，可出現(xiàn)休克期表現(xiàn)，如出冷汗、四肢冰涼、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓下降。多數(shù)突然發(fā)病，出血多不伴有腹痛，病人大多先感覺(jué)惡心、眩暈和上腹部不適，隨即出現(xiàn)嘔血或柏油樣便。1．潰瘍大出血　是本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥?！咀o(hù)理評(píng)估】 （一）健康史胃、十二指腸潰瘍是一種多病因疾病，與飲食習(xí)慣，如暴飲暴食，飲食不規(guī)律，喜食刺激性食物、嗜煙、酒、咖啡、濃茶等有關(guān)；評(píng)估發(fā)作與季節(jié)、地域是否有關(guān)；有無(wú)經(jīng)常服用導(dǎo)致潰瘍藥物，如阿司匹林等非甾體類(lèi)藥物史；了解病人精神狀態(tài)、情緒狀況，有無(wú)心理社會(huì)壓力等；詢(xún)問(wèn)家族中有無(wú)其他患本病者，以及了解病人對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度等。其發(fā)生與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關(guān),表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。若兩者同時(shí)存在，稱(chēng)為復(fù)合性潰瘍。【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人疼痛是否緩解，體液是否維持平衡，有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理。2．手術(shù)病人出院后注意休息，逐漸增加活動(dòng)量，避免提重物，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。注意觀察病人切口有無(wú)紅腫、疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染應(yīng)盡早處理。6．預(yù)防切口感染　切口感染是導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的重要原因，故術(shù)后要密切觀察切口愈合情況。術(shù)后病人注意保暖，防止受涼而引起咳嗽；保持大、小便通暢，便秘者囑避免用力排便，必要時(shí)給予藥物通便。采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人早期下床活動(dòng)，但對(duì)年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人，臥床時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后10日，方可下床活動(dòng)，以免疝復(fù)發(fā)。行腸切除吻合術(shù)的病人，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食。（二）術(shù)后護(hù)理1．體位　術(shù)后宜取平臥位，膝下墊一軟枕，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，以松弛腹股溝切口的張力，從而減輕病人切口疼痛感。③排空小便：進(jìn)手術(shù)室前，囑病人排尿，以防術(shù)中誤傷膀胱，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。手術(shù)日晨再檢查一遍皮膚準(zhǔn)備情況，如有皮膚破損或有繼發(fā)化膿性感染，暫停手術(shù)。3．病情觀察　病人若出現(xiàn)腹痛明顯，呈持續(xù)性，且伴有疝塊突然增大、發(fā)硬、觸痛明顯、不能回納腹腔，高度警惕嵌頓性疝發(fā)生的可能，緊急處理。小兒要密切觀察是否發(fā)生疝嵌頓現(xiàn)象。注意多飲水，食富含粗纖維的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通暢?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人疼痛緩解，體液維持平衡，未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理。2．體液不足(deficient fluid volume) 與腹外疝發(fā)生嵌頓或絞窄引起機(jī)械性腸梗阻有關(guān)。手法復(fù)位不成功或懷疑有絞窄者，需緊急手術(shù)治療。③經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：屬微創(chuàng)手術(shù)范疇，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，但因其對(duì)技術(shù)設(shè)備要求高，費(fèi)用高，目前臨床上未廣泛應(yīng)用。此方法技術(shù)簡(jiǎn)單、快速、有效，病人痛苦小、下床早、恢復(fù)快。常用手術(shù)方法有：①傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)：修補(bǔ)腹股溝管前壁以Ferguson法最常用；修補(bǔ)腹股溝管后壁常用的方法有Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法。手術(shù)方法是皮下環(huán)處小切口顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎或貫穿縫合疝囊頸。（2）臍疝 小兒臍疝除了嵌頓或穿破等緊急情況外，在2歲之前采取非手術(shù)療法，原則是回納疝塊后，用大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，然后用膠布或繃帶加以固定。且采用棉線(xiàn)束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，會(huì)影響小兒局部肌肉等組織的生長(zhǎng)發(fā)育，不利于疝的自行閉合。(五)治療要點(diǎn) 1．非手術(shù)治療（1）腹股溝疝 6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒的小型疝有自愈的可能，無(wú)需治療，但要警惕嵌頓性疝的發(fā)生。2．X線(xiàn)檢查 嵌頓或絞窄性疝可見(jiàn)腸梗阻X線(xiàn)征象。成人臍疝少見(jiàn)，多數(shù)是中年經(jīng)產(chǎn)婦女，由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。4．臍疝（umbilical hernias） 疝囊通過(guò)臍環(huán)突出的疝稱(chēng)臍疝。3．切口疝(incisional hernias) 是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。多見(jiàn)于40歲以上女性。腹股溝斜疝與腹股溝直疝的臨床表現(xiàn)及鑒別，見(jiàn)表151。1．腹股溝疝（1）腹股溝斜疝(indirect inguinal hernias)：疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝管皮下環(huán)，并可進(jìn)入陰囊，稱(chēng)為腹股溝斜疝。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)腹部局限性包塊，伴有劇烈疼痛，疝塊不能回納，且有明顯觸痛，若嵌頓的內(nèi)容物為腸袢，則有類(lèi)似腸梗阻的癥狀，如不及時(shí)處理，發(fā)展為絞窄性疝，臨床癥狀加重，甚至發(fā)生膿毒癥。難復(fù)性疝病人除了局部墜脹不適外，主要特點(diǎn)是疝內(nèi)容物不能完全回納，巨大疝塊者會(huì)影響工作和生活。詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹壁薄弱或先天的缺損病史，如腹部有無(wú)接受過(guò)手術(shù)，手術(shù)切口愈合不良或感染，腹部外傷造成腹壁缺損或腹壁神經(jīng)損傷，年老體弱及過(guò)度肥胖造成的腹壁肌肉萎縮等病史。【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)引起腹內(nèi)壓力增高的病史，如慢性咳嗽，習(xí)慣性便秘，前列腺增生引起的排尿困難，肝硬化引起的腹水，嬰兒經(jīng)常啼哭，長(zhǎng)時(shí)間屏氣勞動(dòng)的搬運(yùn)等。如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是Meckel憩室），則稱(chēng)Littre疝。若為腸管嵌頓，因靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸管壁淤血、水腫、顏色由鮮紅變?yōu)樯罴t，囊內(nèi)可有淡黃色滲液積聚；若能及時(shí)解除嵌頓，病變腸管可恢復(fù)正常。少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，因內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時(shí)，產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，導(dǎo)至盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱(chēng)為滑動(dòng)性疝，也屬難復(fù)性疝。2．難復(fù)性疝(irreducible hernia) 疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔者，稱(chēng)難復(fù)性疝。4．疝外被蓋 是指疝囊以外的各層組織，通常為筋膜、皮下組織和皮膚。3．疝內(nèi)容物 是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸最為多見(jiàn)，大網(wǎng)膜次之。2．疝囊 是壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出所形成的囊袋，由疝囊頸、疝囊體和疝囊底組成。【病理解剖】 典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。2．腹內(nèi)壓力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等原因可引起腹內(nèi)壓力增高。先天發(fā)育不全的腹白線(xiàn)也可成為腹壁的薄弱點(diǎn)?！静∫颉? 腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個(gè)主要原因。腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出所形成。第一節(jié) 腹外疝病人的護(hù)理體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱(chēng)為疝（hernia）。如有腹痛、腹脹、肛門(mén)停止排便排氣等，應(yīng)立即就診。普及急救知識(shí)，在意外事故發(fā)生后能進(jìn)行簡(jiǎn)單的救護(hù)或自救。（二）術(shù)后護(hù)理按急性腹膜炎病人術(shù)后護(hù)理原則實(shí)施，并注意相關(guān)腹腔臟器手術(shù)后護(hù)理，如肝、脾、腎損傷行修補(bǔ)術(shù)或部分切除術(shù)者，手術(shù)后要注意有無(wú)繼發(fā)性出血的危險(xiǎn)等。5．遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素防止腹腔感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。⑥有嘔血、便血或尿血。④肝濁音界縮小或消失，有氣腹表現(xiàn)。②腹部有持續(xù)性劇烈疼痛，進(jìn)行性加重伴惡心、嘔吐。4．病情觀察　每15～30分鐘測(cè)定呼吸、脈搏和血壓一次，注意有無(wú)腹膜炎體征及其程度和范圍的變化；觀察期間不宜隨便搬動(dòng)病人，以免加重傷情；診斷明確前禁用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋傷情；疑有結(jié)腸破裂者禁忌灌腸。應(yīng)禁食、禁飲，持續(xù)胃腸減壓。 2．心理護(hù)理　主動(dòng)關(guān)心病人，加強(qiáng)與病人的溝通，向其解釋腹部損傷后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)知識(shí)，使病人解除焦慮、恐懼心理，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。（3）開(kāi)放性腹部損傷者，應(yīng)妥善處理傷口，及量止血，包扎傷口；伴有腹腔內(nèi)臟脫出情況，不能將脫出物強(qiáng)行回納，以免加重腹腔污染，可用清毒碗覆蓋保護(hù)?！咀o(hù)理措施】 (一) 非手術(shù)療法及術(shù)前護(hù)理1．急救護(hù)理（1）腹部損傷常合并多發(fā)傷或復(fù)合傷，搶救時(shí)須迅速判斷危及生命的情況，如有心跳呼吸驟停、窒息、開(kāi)放性氣胸、大出血等，應(yīng)首先處理，立即保持呼吸道通暢、止血、輸液抗休克等。4．潛在并發(fā)癥（potential plication） 失血性休克，腹腔感染。 2．急性疼痛（acute pain） 與腹部損傷及手術(shù)切口有關(guān)。腹內(nèi)活動(dòng)性大出血者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)，迅速剖腹止血。2．暫不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者；診斷已經(jīng)明確的輕度單純性實(shí)質(zhì)器官損傷，生命體征穩(wěn)定或僅有輕微變化者，可采用非手術(shù)治療。腹部實(shí)質(zhì)性臟器與空腔臟器損傷的臨床特點(diǎn)比較，見(jiàn)表142。④涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。②顯微鏡下，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100109/109/L。5．診斷性腹腔穿刺術(shù)（diagnostic peritoneocentesis）和腹腔灌洗術(shù)（irrigation of abdominal cavity） 如果抽出的血液不凝固，提示實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝；穿刺液中若淀粉酶含量增高，提示胰腺損傷。3．B超檢查 對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷和腹腔積液的診斷意義較大。(四)輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查 大量出血時(shí)紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比積明顯下降；血、尿淀粉酶值升高提示胰腺損傷；感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)、中性白細(xì)胞可升高。(三)心理社會(huì)狀況 腹部損傷大多為突發(fā)事件，情況緊急、病情危重，病人和家屬均感到生命受到威脅，出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理?？涨慌K器（胃腸道、膽道等）損傷，主要表現(xiàn)為腹膜炎癥狀，出現(xiàn)胃腸道癥狀、明顯的腹膜刺激征，腹脹，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克。實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腎、胰）損傷，主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓變小，甚至失血性休克；腹痛及腹膜刺激征相對(duì)較輕，如果肝破裂并膽汁性腹膜炎或胰腺損傷伴胰管斷裂者，也有明