【正文】 支循環(huán)建立和開放　門靜脈醫(yī)力增高，消化器官和脾臟回心血液流經肝臟受阻，為了減少淤滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，門靜脈與體靜脈閶的交通支大量開放并擴張為曲張的靜脈，建立門體側支循環(huán)。晚期常繼發(fā)脾功能亢進，白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少?！　　　。?）脾臟腫大　脾臟呈充血性腫大，多為輕、中度腫大，部分可達臍下。糖皮質激素分泌減少，可見皮膚色素沉著，面部黝黑。雌激素增多，通過負反饋機制抑制腺垂體的分泌功能，從而影響垂體－性腺軸、垂體一腎上腺皮質軸的功能，致雄激素、糖皮質激素減少?！　。?）出血傾向和貧血　牙齦出血、鼻出血、皮膚黏膜出血、貧血等，出血與貧血由凝血因子合成減少、脾功能亢進、營養(yǎng)不良等因素引起。上述癥狀的產生與肝硬化門靜脈高壓時胃腸道淤血水腫、消化吸收不良和腸道菌叢失調等有關?！　　　。?）全身癥狀　消瘦、納減、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮腫、舌炎、不規(guī)則低熱等。肝功能檢查多數(shù)正?；蜉p度異常。上述癥狀多呈間歇性。臨床上根據(jù)肝硬化的病程分成肝功能代償期和失代償期，但兩期界限很難截然分開?！　《?、臨床表現(xiàn)　　起病和病程發(fā)展緩慢，可潛伏3～5年或更長，患者相當長的時期內癥狀輕微，到后期才出現(xiàn)兩大類主要癥狀即肝功能減退和門靜脈高壓癥?！　　〖纳x（血吸蟲、中華分枝睪吸蟲、瘧原蟲等），營養(yǎng)不良（慢性炎癥性腸病、長期缺乏必需氨基酸等），化學毒物和藥物（四氯化碳、砷、），遺傳和代謝疾?。ǜ味範詈俗冃?、酪氨酸代謝紊亂癥等），自身免疫性肝炎，均可引起肝組織纖維化，最終形成肝硬化。包括原發(fā)性和繼發(fā)性，我國繼發(fā)性者相對較多。其發(fā)病機制主要由乙醇及其中間代謝產物（乙醛）的毒性作用，引起肝細胞線粒體損傷、脂質過氧化、蛋白質合成受損，影響肝細胞膜功能，以及抗體介導的細胞毒性作用，導致脂肪肝、酒精性肝炎形成，繼而發(fā)展為肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎一般不發(fā)展為肝硬化?！　　≈饕獮橐倚?、丙型和丁型病毒性肝炎病毒感染，一般由慢性肝炎演變而來，急性或亞急性重癥肝炎時如有大量肝細胞壞死和廣泛纖維化也可以直接演變?yōu)楦斡不?。肝硬化是一種嚴重危害人民健康的疾病，不論老幼男女均可患病，發(fā)病高峰年齡在35～48歲，男性多于女性。主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓?！赫_答案』E　　細目四：肝硬化　　肝硬化是由不同病因長期損害肝臟所引起的一種常見的慢性肝病。近1個月來，因上腹部不適，食欲減退，體重減輕而疑診為胃癌。應首先考慮的是　　　　　　　　　　 　　[答疑編號111030110]近日發(fā)現(xiàn)大便色黑，伴不規(guī)則的腹痛。如化療輔助手術、放療輔助手術、化療加放療等。　　　可用免疫增強劑，如轉移因子、白細胞介素－胸腺素、左旋嘧啶，提高患者的免疫力，但效果不肯定。　　聯(lián)合治療方案有：MF（MMC+5FU）、FAM（5FU+AraC+MMc）、EAP（VP16+ADM+DDP）等，其中以EAP方案較常用。單一藥物效果差，聯(lián)合用藥則效佳。對早期胃癌雖不如手術可靠，但對有多種并發(fā)癥、不能耐受手術者，采用內鏡下治療也可達到治療目的?！　　〈朔ň哂兄苯?、有效、不良反應小等優(yōu)點?！　　∈中g治療是目前唯一有可能根治胃癌的手段。以上均可通過X線、胃鏡、B超及其他特殊檢查與胃癌鑒別。胰腺癌進展快，黃疸逐漸加深，出現(xiàn)Courvoisier征陽性。　　　患者有上腹部脹悶不適、惡心、食欲不振等消化不良癥狀，但腹部無腫塊，無淋巴結腫大，大便隱血試驗陰性，X線及胃鏡檢查易于鑒別。胃平滑肌肉瘤X線檢查可見邊緣整齊的圓形充盈缺損，如病變發(fā)生潰瘍則中央可見典型的“臍樣潰瘍龕形”?！　。ǘ╄b別診斷　　　詳見“消化性潰瘍”。　　五、診斷與鑒別診斷　?。ㄒ唬┰\斷　　主要依賴X線鋇餐檢查和內鏡加活組織檢查?！　　∥哥R檢查是診斷早期胃癌最重要手段，常與X線檢查互補，可直接進行觀察、攝影，并能在直視下沖洗、尼龍刷摩擦或活檢，進行細胞學檢查，可明顯提高早期胃癌的診斷率。X線征象有充盈缺損、癌性龕形、皮革胃及胃潴留等表現(xiàn)。因其檢測方便，可將此作為胃癌篩選的首選方法。　　四、實驗室及其他檢查　　　呈低色素性貧血，血沉增快，血清癌胚抗原（CEA）陽性?！　　】沙霈F(xiàn)反復發(fā)作性血栓性靜脈炎、黑棘皮病、皮肌炎等，并有相應的體征。　　　胃癌最易向淋巴轉移，故在左鎖骨上可觸到腫大的淋巴結?！　　「共磕[塊是胃癌的主要體征，多在上腹部偏右可觸及堅實而可移動的結節(jié)狀腫塊，并有壓痛，賁門部腫塊不易觸到?！　。ǘw征　　早期可無任何體征，但上腹部深壓痛不伴肌緊張可能是唯一值得注意的體征?！　　⒑诒恪〔糠只颊咴缙诎l(fā)生少量持續(xù)隱血，中晚期胃癌隱血更常見，當癌瘤侵蝕大血管時可引起大量嘔血和黑便?！　　∥父]癌引起幽門梗阻時可出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為黏液及宿食，有腐臭味?！　　】蔀槭装l(fā)癥狀。早期僅為上腹部不適、飽脹、沉重或隱痛，餐后為甚，經治療可緩解，常放認為消化不良或胃炎，造成延誤。早期可無或僅有輕微消化不良癥狀，易被疏忽，待出現(xiàn)明顯癥狀時多已進入晚期。女性卵巢受癌細胞植入呈實體性黏液癌，稱為Krukenberg腫瘤?！　。?）血行轉移　癌細胞通過血液循環(huán)轉移至肝、肺、腹膜、腦、骨髓等?！　　　。?）直接蔓延　癌細胞直接蔓延至相鄰器官，如食管、肝、脾、胰、結腸。②中晚期胃癌：也稱進展型胃癌，癌性病變侵及肌層及全層，常伴有轉移，可分為蕈傘型（或息肉樣型）、潰瘍型、浸潤型（又分為兩種，一種是局限浸潤型，多局限于胃竇，又稱硬癌；另一種是彌漫浸潤型，范圍廣，又稱皮革胃）、混合型、多發(fā)癌（癌組織呈多灶性，互不相連）?！　　「鶕?jù)病變形態(tài)可分為兩型：①早期胃癌：是指病變局限于黏膜及黏膜下層，可分為隆起型（息肉型）、平坦型（胃炎型）和凹陷型（潰瘍型）。根據(jù)長期觀察，胃癌的癌前狀態(tài)有以下幾種疾?。孩俾晕s性胃炎伴腸上皮化生及中度以上不典型增生；②廣基腺瘤型息肉2cm者；③胃潰瘍直徑；④畢Ⅱ式胃切除術后并發(fā)膽汁反流性殘胃炎；⑤惡性貧血伴有顯著胃腺體萎縮者；⑥巨大胃黏膜皺襞?！　　∽兓┣捌谧兓侵改承┚哂休^強的惡變傾向的變化，包括癌前期病變與癌前期狀態(tài)?！　　〔煌易澹湮赴┌l(fā)病率有明顯差異，因胃癌有明顯的家族聚集傾向，可能為致癌物質對遺傳易感者更易致癌?！　　…h(huán)境因素與胃癌的發(fā)生有密切關系。如食用滑石粉處理過的大米，發(fā)霉食品，油炸食品，煙熏、腌制魚肉，腐爛魚類及咸菜，過多攝入食鹽，以及缺乏新鮮蔬菜及水果的人群，胃癌發(fā)病率較高。并促進N亞硝基化合物合成；Hp本身也是硝酸鹽還原菌，具有催化亞硝化作用而致癌。Hp具有粘附性，其分泌的毒素有致病性，導致胃黏膜病變，由淺表炎癥發(fā)展為萎縮、腸化與不典型增生等，在此基礎上易發(fā)生癌變。Hp抗體陽性人群發(fā)生胃癌的危險性離于陰性人群?！　∫弧⒉∫颉　∧壳拔赴┑牟∫蛏形赐耆髁?，可能與下列因素有關：　　　近年來流行病學研究表明，Hp感染與胃癌的發(fā)生有一定關系：①Hp高感染地區(qū)、高感染人群，大多是胃癌的高發(fā)地區(qū)和高發(fā)人群。在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的死亡病例中，約有半數(shù)死于胃癌。應首先采取的搶救措施是　　　　　　　　　　　　 　　[答疑編號111030109]十二指腸潰瘍史5年?！赫_答案』D　　　　　　　　　　　　　　　　 　　[答疑編號111030108]檢查：貧血貌，左鎖骨上觸及腫大淋巴結，血沉46 mm/1小時，大便隱血試驗持續(xù)陽性。反復上腹痛l5年，腹痛常在飯后，持續(xù)l～2小時。應首先考慮的是　　　　　　　　　　　　 　　[答疑編號111030106]近1周來進食后上腹部脹痛加重，但大量嘔吐后減輕?！赫_答案』C　　　，女，30歲。查體：上腹部稍偏右有壓痛?！赫_答案』A　　　　，男，28歲。近3年來反復餐后3～4小時上腹痛，持續(xù)至下次進餐后才緩解?！　　玖曨}】　　　　，反酸　　，嘔吐　　，黑便　　　　　　 　　[答疑編號111030103]　　　應及早外科手術治療?！　。?）積極治療潰瘍病　經l～2周積極治療，無效者應由外科手術治療。　?。?）補充水及電解質　糾正水與電解質紊亂是治療幽門梗阻的首要措施，因為嘔吐及禁食，患者喪失氫、氯及鉀離子，存在不同程度的堿中毒，因此應維持營養(yǎng)及補充水和氯化鉀（10%KCl 10ml，每日3次），5%～10%葡萄糖液2500ml／d?！　　∫话阌拈T梗阻患者不宜施行緊急手術，宜先行胃腸減壓，繼續(xù)觀察，必要時重復鋇餐或胃鏡檢香，對梗阻性質進行確診。近年來用多潘立酮片，每次10mg，每日3次口服。用法：每次10mg，每日3次口服。4～8周為1療程。但達到降低胃酸劑量，往往發(fā)生腹瀉，若用小劑量則不能降低胃酸，只能起保護胃黏膜作用，故目前控制為保護胃黏膜的藥量。螺內酯能使本品失去活性，其他抑酸藥使胃酸pH，本藥也失效，故不宜合用?？偗煶?～6周?！　。?）色甘酸鈉（生胃酮）能防止氫離子反彌散，抑制胃蛋白酶活性，增加胃黏液分泌，促進胃黏膜愈合。由于牛奶和制酸藥干擾其治療作用，故不宜同時服用。　?。?）三鉀二枸櫞絡合鉍（TDB）　本制劑對潰瘍面肉芽組織有親和力，可結合成鉍肽復合物保護膜，同時又能抑制Hp?！　∮梅ǎ好看? g，每日4次，飯前1小時和睡前口服，4～6周為1療程?！　　　。?）硫糖鋁　在胃酸中分解成氫氧化鋁和硫酸蔗糖陰離子復合物，后者與潰瘍創(chuàng)面帶陽離子蛋白結合形成保護膜。用法：，每日3次口服，4～6周為l療程。⑤羅沙替丁，每日l50mg⑥尼利替丁，每日300mg。③雷尼替丁，每次150mg，早晨、睡前各1次，4～6屬為1療程。不良反應：少數(shù)人有輕度頭痛、疲乏、嗜睡、心動過緩、腹瀉；轉氨酶、肌酐升高；男性乳房發(fā)育；白細胞減少；其他還有發(fā)熱、面部潮紅、陽痿、精子減少等?！　。?）H2受體阻滯劑 本藥能阻滯壁細胞H2受體，使組胺不能刺激壁細胞泌酸。副作用有心率增快、口干、視力模糊和排尿困難等。有人主張在緩解期也服用，但只于睡前服一次。常用藥：①顛茄酊劑，～；②復方顛茄片，每次1～2片；③阿托品，～；④甲溴阿托品（胃瘍平），每次1～2mg；⑤山莨菪堿，每次5～10mg。一般經1～2周治療，癥狀迅速控制后即可適當減量，再服4～5周后停藥，或改為每天服藥2～3次，長期服用。～，每口3次，飯前或疼痛時服用；～1g，每日3次?？扇苄灾扑崴幹饕獮樘妓釟溻c，其止痛效果快，但自腸道吸收迅速，故長期和大量應用時副作用也較大。服藥時間在餐后l～2小時效果最佳，采用一日三餐、四劑法。故制酸藥不僅可緩解潰瘍疼痛，并且能促進潰瘍愈合。②提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。可給予小量鎮(zhèn)靜劑。牛奶和豆?jié){能稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質能刺激胃酸分泌，故不宜多飲?！　。ㄒ唬┮话阒委煛　∩钜幸?guī)律，工作宜勞逸結合，要避免過度勞累和精神緊張，如有焦慮不安，應予開導，必要時可給鎮(zhèn)靜劑?！　“恕⒅委煛　”静∫话悴捎脙瓤浦委?，當發(fā)生并發(fā)癥時則需外科治療。本病是由大量胃泌素刺激產生大量胃酸而形成的消化性潰瘍，潰瘍在非典型位置多發(fā)，伴有腹瀉。胃鏡窺見黏膜充血水腫，無潰瘍病灶，活體組織提示非特異性炎癥。　　　十二指腸黏膜呈局限性或彌漫性炎癥，可繼發(fā)十二指腸潰瘍，或與十二指腸潰瘍并存?！　　°^蟲能引起十二指腸炎癥，酷似十二指腸潰瘍癥狀，常見于農民。膽道X線造影陽性，而胃腸X線鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍征。在部分病人這些癥狀可能是消化性潰瘍的早期表現(xiàn)，故對癥狀頑固者應考慮反復做以上檢查。本病常見于女性，常伴有全身神經官能癥的癥狀，情緒波動與發(fā)病有密切關系。胃鏡檢查是兩者鑒別的主要方法，可見胃炎的特征。胃液分析胃酸不高，萎縮性胃炎的胃酸偏低或缺如。為避免誤診，延誤手術時機，對于臨床表現(xiàn)不典型、年齡在45歲以上、胃酸偏低者，特別是男性，即使X線或內鏡檢查尚未能證實為胃癌時，亦應在內科積極治療下定期做內鏡觀察隨訪，直至潰瘍愈合。但確診需要依靠X線鋇餐檢查或胃鏡檢查。　　　經3日素食，大便隱血試驗呈陽性，提示潰瘍活動，經積極治療一般1～2周內可轉陽性，若持續(xù)l個月以上仍為陽性，應考慮癌變。間接征象是潰瘍周圍組織炎癥水腫、痙攣或疤痕收縮出現(xiàn)的變形，提示胃或十二指腸可能有病變，此非潰瘍病特異診斷。直接征象為龕影，對潰瘍的診斷有確診意義?！　　∧壳岸嗖捎娩^餐或氣鋇雙重造影、十二指腸低張造影技術。S期：潰瘍灶內肉芽形成。A期：潰瘍灶周邊炎癥浸潤，潰瘍面白色苔。　　　在胃鏡直視下確定潰瘍病灶的部位與形態(tài)，同時也可與其他胃部病變進行鑒別?！　×嶒炇壹捌渌麢z查　　　胃潰瘍游離酸正?；蚱停皇改c球部潰瘍游離酸明顯增高。體征可見胃型、蠕動波，空腹時胃有振水音。　　梗阻主要表現(xiàn)為胃潴留，上腹飽脹，尤以飯后明顯。此類幽門梗阻屬暫時性，、可隨潰瘍好轉而消失，內科治療有效，故稱之為功能性或內科性幽門梗阻?！　　〈蠖嘤墒改c潰瘍引起，但也可發(fā)生于幽門前及幽門管潰瘍。老年人穿孔，腹痛及腹膜刺激征不明顯。此外，尚有白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多。如穿孔發(fā)生于飽餐后，胃內容物漏出較多，則致腹肌高度強直，并有全腹壓痛和反跳痛；如漏出物較少，則腹肌強直，壓痛及反跳痛可局限于中上腹附近。腹痛時常伴惡心和嘔吐，嘔吐次數(shù)和嘔吐量均不多。如漏出物沿腸系膜根部流入右下盆腔，可致右下腹疼痛而酷似急性闌尾炎穿孔。疼痛常起始于右上腹或中上腹，持續(xù)而較快蔓延至臍周，以至全腹。急性穿孔常在飽餐、食物粗糙或腹壓增高時發(fā)生于胃或十二指腸的游離面。慢性穿孔也以十二指腸潰瘍多見，穿孔部位多在十二指腸后壁?！　　≌枷詽兊?%～10%，是潰瘍病常見并發(fā)癥，男性多于女性?！　「鶕?jù)消化性潰瘍的病史和出血的臨床表現(xiàn)，診斷一般不難確定。出血量少而速度慢，大便出現(xiàn)隱血；出血量大則出現(xiàn)嘔血，黑便。出血前數(shù)日因潰瘍病活動，部分患者出現(xiàn)疼痛加重，出血后疼痛緩解。有15%的病例過去未發(fā)現(xiàn)潰瘍病史?！　∥?、并發(fā)癥　　　是本病最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病的20%～25%，亦是上消化道出血最常見的