【正文】 注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5~ 10 ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量（每5—10 min增加5~10 ug），直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg（血壓正常者）或30 mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。 2．硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(I，B)。 以下情況時需暫緩或減量使用B受體阻滯劑：(1)心力衰竭或低心排血量；(2)心原性休克高?；颊撸挲g 70歲、收縮壓120 mmHg、竇性心率1 10次/min）；(3)其他相對禁忌證：PR間期0. 24 s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。 七、其他藥物治療（一）抗心肌缺血 1．β受體阻滯劑：有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。~。 5．預(yù)防血栓栓塞：CHA，DS，VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血。 4．發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12 h的患者：須盡快給予抗凝治療。 3．溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量。年齡75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100 mg）；年齡≥75歲的患者僅需每12 h皮下注射0. 75 mg/kg（前2次最大劑量75 mg）。 2．靜脈溶栓患者：應(yīng)至少接受48 h抗凝治療（最多8d或至血運重建）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班），并維持至PCI后3—4 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險51。聯(lián)合使用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50~ 70 U/kg），維持ACT200—250 s。 STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負荷量，以后每天75 mg。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg、1次／d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12個月。如年齡75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個月。腎功能不全（腎小球濾過率 60 ml/min）患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。 2．P2Y12受體抑制劑：干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。 （一）抗血小板治療 1．阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抗血小板聚集的作用。 六、抗栓治療STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。在嚴重無復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。 3．STEMI直接PCI時無復(fù)流的防治：綜合分析臨床因素和實驗室測定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時發(fā)生無復(fù)流的高?；颊?。對無白發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病24 h后行PCI。2：未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病 24 h）：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、白發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療。 Ⅱ： (1)發(fā)病12~24 h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)；(2)除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI；(3)冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸；(4)直接PCI時首選藥物洗脫支架( DES)。對STE—MI，我科全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤90 min。 （二）介入治療 開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI≥50例。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間( APTT)、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、聚體，并檢測血型及交叉配血。 8．出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血(%~%)。 冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓( thrombolysis in myocardial infarction ,TIMI)2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0—1級）。(4)2—3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯( atrioventricular block，AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。(2) cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CKMB酶峰提前到14 h內(nèi)。 5．劑量和用法： 瑞通力：18mg iv 半小時后重復(fù)一次6．療效評估：溶栓開始后60~180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。我科采用瑞通力18mg靜脈注 靜脈注射，半小時后重復(fù)一次。 相對禁忌證包括：(1)年齡≥75歲；(2)3個月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)10 min心肺復(fù)蘇；(4)3周內(nèi)接受過大手術(shù)；(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(6)近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(9)活動性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物[國際標準化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險越大。2．適應(yīng)證：(1)發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證；(2)發(fā)病12—24 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若患者不愿意接受PCI應(yīng)進行，溶栓治療；(3)計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療；(4) ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療；(5) STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療。決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險／效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時間。院前溶栓效果優(yōu)于人院后溶栓。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺TEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。四、人院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到我院進行直接PCI。確診后，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接我院（特別是FMC后90 min內(nèi)能實施直接PCI者），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送人心導(dǎo)管室行直接PCI?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療