【正文】 例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。查體：℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音1015次/分。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音35次/分［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　?。?　 　　、腹水 　(二)診斷依據(jù) 　　（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　，有嘔血、柏油樣便 　?。?） 二、鑒別診斷(5分)　　 　　 　　 　　 三、進(jìn)一步檢查(4分)1. 肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī) ：B 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影 　　 四、治療原則(3分)　　、輸血、輸液 　　 　　 　　 10急性闌尾炎［病例摘要］ 女性，26歲，已婚。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮　(二)診斷依據(jù) 　　，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿　　、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無(wú)效3. 左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶　　 超、IVP 提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷(5分)　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分) 　　晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則(3分)　　　　　　，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除9上消化道出血 ［病例摘要］ 　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，12次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。腹平片(),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。胸片：：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。脊柱四肢未見(jiàn)異常。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。左腎區(qū)輕微叩擊痛。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。家族史無(wú)特殊。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。 二、鑒別診斷(5 分) 　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4 分) 　　　　四、治療原則(3分) 8左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮 ［病例摘要］ 　　男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余　　6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。左腎未見(jiàn)明顯異常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約33cm(如孕50天的胎囊)，右附件()，行左側(cè)輸卵管切除。ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1177。B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)?；?yàn)：尿妊娩(177。心肺無(wú)異常。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)?？焖傩菘怂劳?　?。哼M(jìn)行性出血，快速死亡 　　、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診 三、進(jìn)一步檢查(4分)　?。毫姿峒∷峒っ竿γ?CPKMB)和酸脫氫酶 　 CT 　　(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)四、治療原則(3分)　　，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 　　，心包引流 　　(CVP16cmHrO以上。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　(血心包） 　　(不能除外心包堵塞型) 　(二)診斷依據(jù) 　　BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 4分二、鑒別診斷(5分)　　:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPKMB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變 　?。憾嘁?jiàn)穿透?jìng)?，低血容量休克，血胸型。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　 　(二)診斷依據(jù) 1. 外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2. （左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）　?。ㄍ鈧岳吖枪钦?，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷(5分)　?。ǘ喟霟o(wú)紫紺，休克等）　?。o(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等　　(無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)　　(無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等)三、進(jìn)一步檢查(4分)　　，閉式引流 　　　、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅人?、治療原則(3分)　　，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2　　、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查　　，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓5心包堵塞(血心包） ［病例摘要］男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷　 既往體健：無(wú)心肺疾疾患。左心界叩診不清，心律整，心率　148次/分，心音較弱，未聞及雜音。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。氣管移向右側(cè)。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則(3分) 手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定45周4張力性氣胸［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無(wú)特殊可載查體：Bp 80/50mmHg，脈搏　148次/分，R　40次/分。右手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。肘部腫脹，有皮下瘀斑。遂來(lái)急診就醫(yī)　急診室檢查：尚能合作。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺(jué)正常。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。檢查：全身情況良好，心肺腹未見(jiàn)異常?；颊呱眢w素健。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫　(二)診斷依據(jù) 1. 有明確的外傷史 二、鑒別診斷(5分)　?。和型鈧罚谎[多出現(xiàn)于對(duì)沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT三、進(jìn)一步檢查(4分) 頭顱CT平掃四、治療原則(3分) 急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)2右髖關(guān)節(jié)后脫位 ［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski39。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。頭顱平片提示：右額顳線形骨折?；杳园殡S表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無(wú)同時(shí)發(fā)病者（4分） ② 有無(wú)其他中毒或自殺可能（2分） ③ 有無(wú)二便失禁和外傷情況（2分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分） ② 是否給氧治療（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作情況，有無(wú)肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無(wú)外傷史（2分） 試題編號(hào)：025 簡(jiǎn)要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：急性腦出血 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙），昏迷伴隨癥狀（如有無(wú)嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分） ② 發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀（3分） ③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)高血壓動(dòng)脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無(wú)煙酒嗜好，家族有無(wú)類似病人（2分） 試題編號(hào)：026 簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）（4分） ② 有無(wú)自殺意圖，毒物來(lái)源、品種、數(shù)量級(jí)中毒途徑（3分） ③ 有無(wú)二便失禁和外傷情況（1分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似情況，有無(wú)精神異常（2分） 試題編號(hào)：027 簡(jiǎn)要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個(gè)月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：尿崩癥 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿 ② 尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量 ③ 有無(wú)顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無(wú)失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀 ④ 大便、睡眠、體重改變 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無(wú)家族遺傳病史（2分） 試題編號(hào)：028 簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，大便帶鮮血3天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：內(nèi)痔出血 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 便血情況（量、次數(shù)、性質(zhì)）（3分） ② 誘發(fā)因素及有無(wú)腹脹、腹痛和肛門(mén)部疼痛等伴隨癥狀（2分） ③ 有無(wú)大便習(xí)慣改變（2分） ④ 食欲、小便、睡眠和體重變化情況（1分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 內(nèi)科診療情況（1分） ② 肛腸治療效果（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)肛腸病史（2分） 2. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 試題編號(hào)：029 簡(jiǎn)要病史：60歲，上腹部隱痛不適2個(gè)月，嘔吐1天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：胃癌 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 嘔吐誘因、性質(zhì)、量，是否與胃液相混（3分） ② 上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射，是否與進(jìn)食有關(guān)（2分） ③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分） ④ 飲食習(xí)慣、二便情況如何，有無(wú)黑便（1分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 內(nèi)科診治情況（1分） ② 影像學(xué)檢查和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)潰瘍病和胃腸道疾病史（1分） 2. 有無(wú)肝膽胰等上腹部臟器疾病史（1分） 3. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 試題編號(hào)：030 簡(jiǎn)要病史：男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個(gè)月，伴嘔吐隔夜食物2周 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：幽門(mén)梗阻（胃十二指腸潰瘍并發(fā)） 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ①