【正文】 項(xiàng)即可得4分，答出其余2項(xiàng)各得1分）喜吃熱燙食物的嗜好 1分 典型的臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難及體重減輕 2分左鎖骨淋巴結(jié)腫大 hb 95g/l，rbc 1012/l，糞便隱血陽(yáng)性。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腹部未觸及包塊，腸鳴音正常，雙下肢不腫。神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，質(zhì)中等，無(wú)壓痛，活動(dòng)度欠佳。飲酒5年余，平均3～4兩/日，吸煙7年，每日半包，嗜好吃熱燙食物。發(fā)病以來(lái)，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，體重減輕8千克。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、吞咽痛，開始進(jìn)干食癥狀明顯，近1月進(jìn)流食甚至喝水均有哽咽感，并伴嘔吐?！舻湫屠} ：男性，58歲。【第三站】機(jī)考：收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣相哮鳴音， 左髂骨骨折，腎臟陽(yáng)性結(jié)石，顱骨骨折，竇速，左束支傳導(dǎo)阻滯。 (5)提問(wèn)：吸痰術(shù)注意事項(xiàng)(2分)答：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過(guò)程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。(4)吸痰過(guò)程操作正確（8分）；操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢(shì)插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔。(2)裝置吸痰器操作正確（4分）：接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。提問(wèn)：板狀腹臨床意義答：說(shuō)明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)（3分） 病理性全腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？ 答：腹腔大量積液、腹內(nèi)積氣（氣腹）（1分）；腸積氣（如腸梗阻）（1分）；腹內(nèi)巨大包塊（1分）等疾病。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、視診方法正確（4分）；檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（），自側(cè)面沿切線方向觀察（）。◆腹部體表標(biāo)志，腹部四分法(10分)考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標(biāo)志及腹部體表有幾種分區(qū)法（10分）。檢查腋窩時(shí)應(yīng)以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩頂部。2分得分秘籍：早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌★體格檢查： ◆秤體重 (2分) 注意：排空大小便,脫鞋與衣物。術(shù)后病理如果發(fā)現(xiàn)分化差、宮頸深肌層浸潤(rùn)、脈管受累等高危因素，可加放療。1分，可進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)。1分：宮頸在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。1分功能失調(diào)性子宮出血；更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)。2分子宮內(nèi)膜癌：有陰道不規(guī)則出血，陰道分泌物增多。評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）11分鐘一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一) 診斷 宮頸鱗癌I b1期(4分)(二) 診斷依據(jù) (4分)，性生活時(shí)間較早、兩次陰道分娩1分，查體見(jiàn)到宮頸贅生物1分，未發(fā)現(xiàn)陰道及宮旁擴(kuò)散，故為I b1期 2分二、鑒別診斷(6分) 子宮頸糜爛：可有月經(jīng)間期出血，或接觸性出血，陰道分泌物增多，可作陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查或活體組織檢查以明確診斷。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變，不除外浸潤(rùn)癌。陰道黏膜光滑，穹隆清晰可見(jiàn)，宮頸中度糜爛，下唇見(jiàn)菜花樣贅生物，直徑約3．5cm，質(zhì)脆易出血。否認(rèn)多個(gè)性伴侶。既往身體健康。2月前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，診斷為“宮頸糜爛、陰道炎”，陰道局部上藥抗炎治療癥狀無(wú)改善。反復(fù)白帶增多4年余，性交后出血3個(gè)月。（急性胃炎，同上）★病例分析：女，29歲，接觸性陰道出血1年，加重兩月，查體：*。兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。（4分）③解開衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過(guò)手。 (3)離開病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確（10分）；①解開腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對(duì)齊肩縫，露出袖籠?！锊僮鳎捍┟摳綦x衣 患者男性，50歲，左腿開放性骨折后發(fā)生氣性壞疽，進(jìn)出該患者病房時(shí)，如何穿、脫隔離衣。插入直腸后，有順序地上下左右全面檢查。(2)檢查方法（3分）告知病人檢查目的、要求、取得合作。(1)病人的體位（2分）除采用左側(cè)臥位及膝胸位外，病人尚可仰臥、臀部墊高?？脊偬釂?wèn)：胸部聽診：聽診部位 呼吸音－支氣管呼吸音：喉、胸骨上窩、背部CT2 －支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè)2肋間，肩胛間區(qū)第4胸椎、肺尖前后 羅音－干羅音：低調(diào)干羅音（鼾音） 高調(diào)干羅音（哮鳴音） －濕羅音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻發(fā)音◆移動(dòng)性濁音叩診（5分）讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。1分考官提問(wèn)：常見(jiàn)病變：鞏膜黃染常見(jiàn)于黃疸型、病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、膽總管結(jié)石◆肺聽診（5分）典型例題：胸部（肺）聽診（5分） (1)聽診方法、順序正確（2分）；聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。1分4)鞏膜 鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)以拇指和食指將上、下瞼分開，囑病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球來(lái)觀察其顏色，表面是否光滑，有無(wú)充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無(wú)潰瘍、瞼球粘連、新生物及異物等。1分 (2)檢查內(nèi)容及方法（4分）1)眼瞼 觀察眼瞼有無(wú)紅腫、浮腫、瘀血、硬結(jié)、瘢痕，瞼緣有無(wú)內(nèi)、外翻，睫毛生長(zhǎng)方向如何，根部有無(wú)膿痂、潰瘍，雙側(cè)瞼裂是否對(duì)稱，閉合功能是否正常等。3分 四、治療原則(4分) (1)應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備； (2)手術(shù)治療，切開引流（靜脈麻醉下作“+”或“++”形切口）【第二站】★體格檢查： ◆眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜檢查（5分） (1)環(huán)境適宜，順序正確（1分）眼的檢查應(yīng)按由外向內(nèi)，先右后左的順序進(jìn)行。2分 三、進(jìn)一步檢查(6分) (1)血、尿常規(guī)及血生化檢查：協(xié)助了解病人體質(zhì)情況，包括有無(wú)貧血、低蛋白血癥及血糖、尿糖水平等。二、鑒別診斷(4分) (1)癤病：多發(fā)癤腫雖然可能發(fā)生在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，但不會(huì)這樣集中在一個(gè)類圓形的范圍內(nèi)，鄰接相連，同時(shí)發(fā)生感染。1分(3)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞比例增高。輔助檢查：109/L，中性粒細(xì)胞86%。腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音。 查體：T 39℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 160/90mmHg。2天前家人發(fā)現(xiàn)腫塊表面有小膿點(diǎn)，曾間斷服用“消炎藥”，無(wú)明顯效果?！镜谌尽?號(hào)題【第一站】★病史采集：飲酒后腹脹腹痛，嘔吐一天 初步診斷：急性胃炎一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系 2分 ②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無(wú)放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分 ③有無(wú)發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無(wú)寒戰(zhàn) 1分 ④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀 1分⑤二便、飲食、睡眠 1分 ⑥緩解方式與效果 1分 診療經(jīng)過(guò)（2分） ①是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分 ②治療用藥情況及療效1分（二）相關(guān)病史（3分） 有否藥物過(guò)敏史 1分 相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史 2分二、問(wèn)診技巧（2分） （一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分 （二）能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分★病例分析：◆ 病例摘要：男63歲，剃頭時(shí)刮傷后出現(xiàn)紅腫硬結(jié)、紫紅色膿點(diǎn)5天。 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。 (4)穿手術(shù)衣（3分）：雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。 (2)持消毒器械方法正確（2分）：右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。 C、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、肝臟觸診（6分）單手觸診手法正確（4分）：首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側(cè)（1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（1分）?？脊偬釂?wèn)補(bǔ)充：心臟觸診：觸及震顫可肯定器質(zhì)性心臟病，有震顫一定有雜音，有雜音，不一定有震顫。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)（1分）臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，對(duì)不對(duì)？為什么？答：對(duì)。②心包摩擦感觸診：觸診手法正確：用上述觸診手法；正確部位：在胸骨左緣第3－4肋間觸診（2分），能說(shuō)出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺(jué)。指出被檢查者心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)正確（1分）心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間？在鎖骨中線內(nèi)側(cè)或外側(cè)。A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。2分 檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ①每次發(fā)作誘因：長(zhǎng)距離行走、受涼、季節(jié) 2分②疼痛性質(zhì)，全身其它關(guān)節(jié)疼痛情況，雙膝活動(dòng)障礙 2分 ③疼痛緩解因素 1分④發(fā)病間隔時(shí)間、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，有無(wú)發(fā)熱、皮疹 2分 ⑤二便、睡眠、飲食、體重變化 1分 2診療經(jīng)過(guò)（2分） ①關(guān)節(jié)痛經(jīng)過(guò)何種治療，效果如何 1分 ②相關(guān)檢查：雙膝X線片結(jié)果，化驗(yàn) 1分（二）相關(guān)病史（3分） 1有無(wú)藥物過(guò)敏史 2有無(wú)結(jié)核病史及風(fēng)濕病史 二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分 （二）結(jié)合病情詢問(wèn) 1分 ★病例分析： 男性，56歲，咳嗽。（3分）(6)提問(wèn)：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）答：上至下頜、下口唇線（2分），兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）。打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(3)消毒方法正確（4分）：自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。）★ 操作：◆典型例題：患者女性40歲，需做闌尾炎手術(shù)，請(qǐng)你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分） (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與2／3交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：下至大腿上1／會(huì)陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。答：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大（1分）；超過(guò)2cm至臍平線以上為中度腫大（）；超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、平臥位觸診（5分） 檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（1分），然后左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（2分）。2分②有無(wú)呼吸困難?！镜谌尽扛]緩，左束阻滯 奔馬率和哮鳴音高血壓心臟病和左股骨干骨折的x片、胃癌 CT 腎破裂 或CT：腦出血醫(yī)德：病人要求不把支氣管擴(kuò)張的病情告訴其男友，你怎么辦。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。(5)戴無(wú)菌手套（5分）。(4)穿手術(shù)衣（3分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。 (2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液?！锘静僮骷寄埽?0分）◆典型例題：患者男性，54歲需作胃大部切除術(shù)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)：（3分）本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診時(shí)可能有什么發(fā)現(xiàn)？如何與心包摩擦音區(qū)別？ 答：可在胸壁左前下側(cè)聽到胸膜摩擦音（），如果當(dāng)患者屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動(dòng)有關(guān)（）。（聽診部位名稱不對(duì)，酌情扣分；聽診順序不對(duì)，不能得分）D、支氣管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）胸骨兩側(cè)第2肋間（1分），肩胛間區(qū)第4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。而且能注意上下、左右對(duì)稱部位的對(duì)比（1分）。（1分） 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、手持聽診器胸件手勢(shì)正確（2分） 雙耳戴上聽診器耳件，右手拇