【正文】 糖＋氨基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例（ 40 ～ 60 ％ ）；C、提高蛋白質(zhì)供給，降低氮熱比在 1 ： 100 ～ 150 左右。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科術(shù)后有效循環(huán)血量明顯升高，并且代謝率增加， REE 也較術(shù)前明顯增加，而使用 IABP 的患者 REE 增加更為明顯，第二天增加33％，第三天增加56％。另外，EN合劑劑型的選擇對(duì) EN 的成功也有一定的影響，瓶裝液態(tài) EN 合劑避免了粉劑沖配時(shí)可能造成的人為污染，并且使用也更為方便。目前，我們一般在術(shù)后48～72小時(shí)開(kāi)始給予部分 PN 支持（ 20~25 kcal/kg/d ），同時(shí)開(kāi)始分次間斷經(jīng)胃管灌注 5 ％葡萄糖水 250ml/d 開(kāi)始，逐漸加至 500ml/d ；術(shù)后 3 ～ 5 天 PN 逐漸達(dá)到 REE 標(biāo)準(zhǔn)（ 25 ～ 30 kcal/kg/d ），并且在 4 ～ 5 天腸鳴音恢復(fù)后開(kāi)始給予 1/4 濃度 EN 合劑 500ml/d 分次間斷胃灌，逐漸過(guò)渡到原濃度 EN 合劑 500ml/d ；一般在術(shù)后6天左右才完成 EN 的過(guò)渡。更重要的是，在 EN 期間（尤其在 EN 初期），消化道動(dòng)力恢復(fù)不良、消化腺的分泌重吸收失衡，導(dǎo)致胃腸道液體大量潴留，總體出入量與有效循環(huán)容量并不平行，出現(xiàn)有效血容量“不可控”，使我們對(duì)患者循環(huán)容量的判斷產(chǎn)生偏差而誤導(dǎo)治療，這可能是部分醫(yī)師不愿意對(duì)重癥患者在術(shù)后早期即開(kāi)始EN的主要原因。雖然 EN 有著很多的優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐、腹瀉或胃腸漲氣、胃管脫落等并發(fā)癥非常常見(jiàn)，大大增加了護(hù)理工作量。在我們的臨床實(shí)踐中，考慮到術(shù)后早期的急性應(yīng)激反應(yīng)，一般選擇在術(shù)后48～72小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。從術(shù)后2小時(shí)到術(shù)后5天都有報(bào)道，綜合各文獻(xiàn)所報(bào)道的結(jié)果來(lái)看，術(shù)后早期給予 PN 可以促進(jìn)代謝平衡向合成代謝轉(zhuǎn)化，但對(duì)于術(shù)前心臟惡液質(zhì)的患者并沒(méi)有明顯改善預(yù)后。這里我僅就一些共同的原則性問(wèn)題作一簡(jiǎn)單的探討。因此在能量的供給上，僅僅要求達(dá)到“代謝支持”，避免出現(xiàn)“過(guò)度營(yíng)養(yǎng)”。B、低溫手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)后，各器官都有不同程度的水腫、功能損傷，各營(yíng)養(yǎng)要素的利用率明顯要低于普通外科患者，在營(yíng)養(yǎng)素的配比上與普通外科存在一定的差異。心臟外科術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療與普通外科的營(yíng)養(yǎng)治療相比，有其自身的特點(diǎn)：A、心臟外科術(shù)后的危重患者循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，對(duì)循環(huán)負(fù)荷的改變非常敏感，往往要求嚴(yán)格而精確的控制出入量平衡。　三、 術(shù)后早期不能自行飲食患者的營(yíng)養(yǎng)支持心臟大血管外科手術(shù)大，風(fēng)險(xiǎn)高，即使在最近的20余年中手術(shù)技巧和圍手術(shù)期器官保護(hù)等均有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率還在5％左右。在 PN 中仍應(yīng)以葡萄糖為主要的能量物質(zhì)（占非蛋白熱量的60％以上），氮熱比在1：150～200左右，同時(shí)應(yīng)提供充足的維生素和微量元素。對(duì)于術(shù)前為心臟惡液質(zhì)的患者，雖然在術(shù)后早期可能順利過(guò)渡到經(jīng)口正常飲食，但患者術(shù)前的能量?jī)?chǔ)備太差，在經(jīng)受手術(shù)打擊后又往往能量攝入不足，并且患者機(jī)體代償能力差，肝臟功能失常，代謝失衡持續(xù)的時(shí)間會(huì)很長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致在術(shù)后一周左右才顯現(xiàn)出來(lái)的慢性心力衰竭，因此對(duì)這類患者仍應(yīng)持續(xù)的給予部分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。一般從半流食（ 15 ～ 20 kcal/kg/d ）開(kāi)始，在2～3天內(nèi)即可過(guò)渡到普食（ 20 ～ 35 kcal/kg/d ）。心臟手術(shù)沒(méi)有涉及到消化道，雖然體外循環(huán)后，胃腸道粘膜可能有微循環(huán)灌注不良，出現(xiàn)水腫、通透性增加、微環(huán)境紊亂等情況，但早期經(jīng)口進(jìn)食可以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)（精氨酸、谷氨酰胺、胃腸動(dòng)力等作用）。但這時(shí)患者處于術(shù)后急性應(yīng)激期，整體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，而由于胰島素水平降低、胰島素抵抗等作用，雖然血糖升高，但機(jī)體能量攝取率降低。在術(shù)前應(yīng)正確評(píng)價(jià)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，注意糾正患兒電解質(zhì)失衡、維生素和微量元素缺乏，提供足夠的攝入熱量。先天性心臟病患兒除了部分出生時(shí)即有明顯癥狀而確診得到早期治療之外，大多數(shù)患兒是由于喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲滯、反復(fù)發(fā)生肺部感染等原因而就診。大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良的患者均存在不同程度的貧血、免疫力下降，可以根據(jù)情況間斷補(bǔ)充少量新鮮全血。對(duì)于心臟惡液質(zhì)的患者，應(yīng)間斷給予靜脈部分營(yíng)養(yǎng)支持（能量提供主要以葡萄糖實(shí)現(xiàn)，間斷給予脂肪乳劑）。風(fēng)濕性心瓣膜病的患者由于有效心排血量下降導(dǎo)致外周灌注不良；同時(shí)由于心功能衰竭導(dǎo)致肝瘀血、消化道水腫等情況，營(yíng)養(yǎng)素的攝入、吸收不足，繼而出現(xiàn)各重要臟器（心臟、肝臟、骨骼肌等）糖原等能量?jī)?chǔ)備下降，長(zhǎng)期如此各臟器出現(xiàn)淀粉樣變或空泡樣變，直至出現(xiàn)心臟惡液質(zhì)。給予高維生素、高食物纖維飲食；對(duì)于合并高血壓的患者應(yīng)該根據(jù)情況給予低鹽和/或低脂飲食，另外應(yīng)同時(shí)給予軟化大便或輕度通便的藥物。冠心病患者多數(shù)都合并肥胖癥、糖尿病、高血脂癥等代謝性疾病以及高血壓病等與代謝相關(guān)的疾病。蛋白質(zhì)和能量的攝入不足會(huì)導(dǎo)致骨骼肌和心肌細(xì)胞的損失，心輸出量隨之下降，增加心衰的發(fā)生率；反過(guò)來(lái)，嚴(yán)重的心臟衰竭也會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況急劇下降，繼而出現(xiàn)意想不到而臨床癥狀很明顯的心肌萎縮。由此可見(jiàn)心臟外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性。心臟手術(shù)前即存在心臟惡液質(zhì)的患者，術(shù)后需要更長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣輔助和更長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)時(shí)間。 一，如何看心率看RR或PP間距3－5大格：正常心率（100－60）小于3大格：心率過(guò)快大于5大格：心率過(guò)慢二，如何看心律A:有P波：竇性心律無(wú)P波：異位心律B:整齊（）：規(guī)律心律不整齊（） ：早博 （房，室，交界性） 逸搏阻滯 （房，室，交界性）C:房性的P波形態(tài)不一樣交界性前無(wú)p波或逆?zhèn)魇倚詫挻驫RS波,阻滯：測(cè)PR間期,P 后有無(wú)QRS陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心率：160－250次/分P波存在，PR無(wú)P波或逆行P波，PRP波與T波融合通稱室上性f波：350－600次/分（房顫）房室傳導(dǎo)阻滯2型1：PR逐漸延長(zhǎng)，直至p波不能下傳2型2：PR間距不變，p波有脫落不能下傳3型：P波與QRS波無(wú)關(guān)，PP與RR間距相等三，看電軸,的主波方向,確定電軸1下3上：右偏（提示可能右室肥大：）1上3下：左偏（提示是否有左室傳導(dǎo)阻滯）四，看肥大V1V5 R波和p波,看是否有房室肥大證據(jù)左室肥厚：右室肥厚：五，看梗塞找大Q波,Q, 或主波1/3?如有,表明梗塞,再區(qū)分新的,陳舊的?(看ST段有無(wú)抬高)再看是哪個(gè)壁?(前v1v6,后v1,側(cè)1,2,avL,下3,avF),有一個(gè)特殊的是后壁,是大R波,V1，V2心肌梗死早期：高尖T波，或ST段抬高與T波融合急性：Q波 冠狀T波亞急性：Q波 冠狀T波變淺陳舊性： Q波 或消失關(guān)于心肌梗死的定位前間壁：V1V3前壁：V3V5側(cè)壁：1 ,AVL V5V6廣泛前壁：V1V6,1,AVL下壁：2，3，AVF后壁：V7V9 有 V1,V2R波增高及T波高聳六，看M樣波6,看有無(wú)M樣波室內(nèi)阻滯：v1v2右v5v6左七，看T波冠狀T波的特點(diǎn)：波形窄，頂尖，兩側(cè)對(duì)稱，倒置通常出現(xiàn)在1，2，3,AVF ,V3,V5當(dāng)合并有ST段下移時(shí)，可以明確心肌缺血超聲縮略詞像下圖，若無(wú)預(yù)激綜合征病史，非?？扑轿蚁霟o(wú)法正確診斷這個(gè)看起來(lái)像室速的圖。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。 符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)STT改變，更肯定。 （三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率 預(yù)激綜合征對(duì)嫩鳥(niǎo)聽(tīng)起來(lái)很遙不可及，但臨床并非少見(jiàn)，主要是說(shuō)一下就懂了。 其極易變?yōu)槭翌潯?我覺(jué)得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時(shí)有救回的），其他病人一般是救不回的了。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。C：[可迅速死亡的惡性心電圖]（一）室顫和室撲 本來(lái)不想說(shuō)，但當(dāng)問(wèn)了一臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生竟不懂時(shí)，覺(jué)得有必要提一下最嚴(yán)重最容易看的心律失常。 若有心衰又無(wú)禁忌，+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。 另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。 但臨床常見(jiàn)無(wú)明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥(niǎo)未必懂看。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級(jí)篇已述。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。因此，室上速就是房速或交界速之一。 （二）室上性心動(dòng)過(guò)速 ECG說(shuō)的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。 持續(xù)性室速若無(wú)癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速?gòu)亩e極處理。 上圖上寬大畸形QRS前無(wú)P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。 室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。 （一）室性心動(dòng)過(guò)速 看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。 B：[嚴(yán)重快速型心律失常]有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率。不少急性心梗若沒(méi)處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。 此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。 臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。如圖：V1V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此VVV3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。 左下圖涉及我們做心電圖的部位。 左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫(huà)，只要看了就行了。 實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。沒(méi)有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。 心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫(xiě)“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒(méi)水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心梗”等。（2）臨床常見(jiàn)一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波，我們就說(shuō)它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q，難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無(wú)抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。 廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時(shí)間=（2）振幅=同導(dǎo)1/4R波。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。 上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗了。 廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。 臨床所見(jiàn)，筆者認(rèn)為，危重ECG主要以下五大類： A：[急性心梗]對(duì)于有