【正文】 動(dòng)脈收縮壓（PASP）。在術(shù)后早期，基于“可控”原則，不應(yīng)該把“補(bǔ)鎂”作為營(yíng)養(yǎng)要素補(bǔ)充常規(guī)，這不僅是因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)鎂的儲(chǔ)存足夠維持一段時(shí)間，而是因?yàn)槊つ垦a(bǔ)鎂造成的鎂過量對(duì)心血管系統(tǒng)的負(fù)性作用非常難以糾正，尤其在腎功能受損的時(shí)候。這兩種二價(jià)陽(yáng)離子的水平的異常對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響。為了便于精確控制電解質(zhì)的出入， K ＋ 、 Na ＋等離子的補(bǔ)充不是加入混和營(yíng)養(yǎng)液中，而是由中心靜脈單獨(dú)補(bǔ)充，原則是“量出為入”。對(duì)于心臟外科術(shù)后的患者來(lái)說(shuō)，由于不存在消化道的問題，理想的 EN 合劑應(yīng)該包含食物纖維，并且應(yīng)以水解粗蛋白或整蛋白作為蛋白供應(yīng)（含有酪蛋白等），以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)；并且配制后的滲透壓要低，接近正常腸道正常滲透壓，以減少高滲性腹瀉的發(fā)生。為減少 PN 的并發(fā)癥，脂肪乳應(yīng)盡量選用中長(zhǎng)鏈脂乳，并且其乳化微粒越小越好；氨基酸制劑應(yīng)覆蓋所有必須氨基酸，必要時(shí)需補(bǔ)充支鏈氨基酸。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科術(shù)后有效循環(huán)血量明顯升高，并且代謝率增加， REE 也較術(shù)前明顯增加，而使用 IABP 的患者 REE 增加更為明顯，第二天增加33％，第三天增加56％。目前，我們一般在術(shù)后48～72小時(shí)開始給予部分 PN 支持（ 20~25 kcal/kg/d ），同時(shí)開始分次間斷經(jīng)胃管灌注 5 ％葡萄糖水 250ml/d 開始，逐漸加至 500ml/d ；術(shù)后 3 ～ 5 天 PN 逐漸達(dá)到 REE 標(biāo)準(zhǔn)（ 25 ～ 30 kcal/kg/d ），并且在 4 ～ 5 天腸鳴音恢復(fù)后開始給予 1/4 濃度 EN 合劑 500ml/d 分次間斷胃灌，逐漸過渡到原濃度 EN 合劑 500ml/d ；一般在術(shù)后6天左右才完成 EN 的過渡。雖然 EN 有著很多的優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)施過程中出現(xiàn)嘔吐、腹瀉或胃腸漲氣、胃管脫落等并發(fā)癥非常常見，大大增加了護(hù)理工作量。從術(shù)后2小時(shí)到術(shù)后5天都有報(bào)道，綜合各文獻(xiàn)所報(bào)道的結(jié)果來(lái)看，術(shù)后早期給予 PN 可以促進(jìn)代謝平衡向合成代謝轉(zhuǎn)化，但對(duì)于術(shù)前心臟惡液質(zhì)的患者并沒有明顯改善預(yù)后。因此在能量的供給上，僅僅要求達(dá)到“代謝支持”，避免出現(xiàn)“過度營(yíng)養(yǎng)”。心臟外科術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療與普通外科的營(yíng)養(yǎng)治療相比，有其自身的特點(diǎn)：A、心臟外科術(shù)后的危重患者循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，對(duì)循環(huán)負(fù)荷的改變非常敏感，往往要求嚴(yán)格而精確的控制出入量平衡。在 PN 中仍應(yīng)以葡萄糖為主要的能量物質(zhì)（占非蛋白熱量的60％以上），氮熱比在1：150～200左右，同時(shí)應(yīng)提供充足的維生素和微量元素。一般從半流食（ 15 ～ 20 kcal/kg/d ）開始，在2～3天內(nèi)即可過渡到普食（ 20 ～ 35 kcal/kg/d ）。但這時(shí)患者處于術(shù)后急性應(yīng)激期，整體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，而由于胰島素水平降低、胰島素抵抗等作用，雖然血糖升高，但機(jī)體能量攝取率降低。先天性心臟病患兒除了部分出生時(shí)即有明顯癥狀而確診得到早期治療之外，大多數(shù)患兒是由于喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲滯、反復(fù)發(fā)生肺部感染等原因而就診。對(duì)于心臟惡液質(zhì)的患者，應(yīng)間斷給予靜脈部分營(yíng)養(yǎng)支持（能量提供主要以葡萄糖實(shí)現(xiàn)，間斷給予脂肪乳劑）。給予高維生素、高食物纖維飲食；對(duì)于合并高血壓的患者應(yīng)該根據(jù)情況給予低鹽和/或低脂飲食，另外應(yīng)同時(shí)給予軟化大便或輕度通便的藥物。蛋白質(zhì)和能量的攝入不足會(huì)導(dǎo)致骨骼肌和心肌細(xì)胞的損失，心輸出量隨之下降，增加心衰的發(fā)生率；反過來(lái)，嚴(yán)重的心臟衰竭也會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況急劇下降，繼而出現(xiàn)意想不到而臨床癥狀很明顯的心肌萎縮。心臟手術(shù)前即存在心臟惡液質(zhì)的患者，術(shù)后需要更長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣輔助和更長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)時(shí)間。 像下圖，若無(wú)預(yù)激綜合征病史，非專科水平我想無(wú)法正確診斷這個(gè)看起來(lái)像室速的圖。 符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)STT改變，更肯定。 其極易變?yōu)槭翌?。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。 若有心衰又無(wú)禁忌，+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。 但臨床常見無(wú)明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。因此，室上速就是房速或交界速之一。 持續(xù)性室速若無(wú)癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。 上圖上寬大畸形QRS前無(wú)P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。 （一）室性心動(dòng)過速 看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。 此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。如圖：V1V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此VVV3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。 左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波，我們就說(shuō)它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q，難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無(wú)抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。 廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。還有QTc間期，正常是430ms的，若明顯延長(zhǎng)，500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。 ③除上述二者外的其他情形，例如STT改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無(wú)胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、STT改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫考慮急性心梗可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。 作為非心電圖專科醫(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無(wú)所獲。 （4）STT：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。 （3）QRS波群：心室除極全過程。每天多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺的充分膨脹和徹底清理呼吸道有助于減少術(shù)后的并發(fā)癥和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。進(jìn)一步的復(fù)診時(shí)間復(fù)查時(shí)醫(yī)生會(huì)詳細(xì)告知。　　降低肺動(dòng)脈壓力的藥物：如患者有肺動(dòng)脈高壓，出院后應(yīng)服用開博通、卡托普力或一平蘇等血管活性藥物，具體用藥時(shí)間和劑量出院時(shí)主管醫(yī)師會(huì)詳細(xì)告知?！　?yīng)注意不要讓患兒摳?jìng)?，以減少傷口愈合或感染?！　★嬍常阂蜻M(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)，易于消化的食物，并添加：肉、魚、蛋、奶、蔬菜、水果等。 便秘，部分病人手術(shù)后大便不正常，有點(diǎn)幾天才解一次，而且比較干燥，這與手術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，需要恢復(fù)一段時(shí)間，手術(shù)后可以進(jìn)食水果、果汁和纖維成分的蔬菜等，如大便困難可以用開塞露。 全身浮腫，手術(shù)后早期患者會(huì)感覺身上有緊彭感，尤其雙下肢比較明顯，這與心臟手術(shù)過程中體外循環(huán)和心臟功能恢復(fù)過程中的正常反應(yīng)，所以患者手術(shù)后每天都要過稱體重，服用適當(dāng)量的利尿劑，讓體內(nèi)過多的水分排出，減輕心臟的負(fù)荷，有利于手術(shù)后的康復(fù)。下面介紹平時(shí)在接診病人中常遇到的患者主述的不適癥狀和對(duì)策。法樂氏四聯(lián)癥的患兒多取蹲踞位，在行走或玩耍時(shí)常會(huì)主動(dòng)蹲下片刻。一旦患兒出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染。如兩天無(wú)大便，可用開塞露通便。滴管喂奶 有先天性心臟病的嬰兒，喂養(yǎng)比較困難，吸奶時(shí)往往易氣促乏力而停止吮吸，且易嘔吐和大量出汗，故喂奶時(shí)可用滴管滴入，以減輕患兒體力消耗。有持續(xù)青紫的患兒，應(yīng)避免室內(nèi)溫度過高，導(dǎo)致患兒出汗、脫水。如果患兒能夠勝任，應(yīng)盡量和正常兒童一起生活和學(xué)習(xí)，但應(yīng)防止劇烈活動(dòng)。勞逸結(jié)合 應(yīng)為患兒安排合理的生活制度，既要增強(qiáng)鍛煉、提高機(jī)體的抵抗力，又要適當(dāng)休息，避免勞累過度。冬天應(yīng)定時(shí)打開窗戶，以加強(qiáng)空氣對(duì)流。對(duì)青紫型心臟病患兒須給以足夠的飲水量，以免脫水而導(dǎo)致血栓形成。保持大便通暢 對(duì)青紫型患兒注意大便時(shí)勿太用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。如家庭成員中有上呼道感染時(shí)，應(yīng)采取隔離措施，平時(shí)應(yīng)盡量少帶患兒去公共場(chǎng)所，在傳染病好發(fā)季節(jié)，尤應(yīng)及早采取預(yù)防措施。先天性心臟病患兒禁止大量輸液，如必須輸液時(shí)，滴液速度須緩慢，以防加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭。不論是簡(jiǎn)單的心臟缺損修復(fù)，還是冠狀動(dòng)脈、瓣膜置換、大血管等復(fù)雜心臟手術(shù)住院治療過程對(duì)每位手術(shù)患者和家屬都帶來(lái)了巨大的心理壓力，心臟手術(shù)后的恢復(fù)過程相對(duì)于其他手術(shù)要緩慢而復(fù)雜，因此出院后患者還有很長(zhǎng)的恢復(fù)過程，常會(huì)有許多不適癥狀和表現(xiàn)，作為患者和患者家屬應(yīng)該隨時(shí)注意鑒別哪些是正常的表現(xiàn)哪些是異常情況，以便能及時(shí)救治，以免延誤治療。　先天性心臟病術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)1．術(shù)后日常生活： 　　精神：大病初愈，可能還會(huì)有些不適，應(yīng)該持樂觀的精神狀態(tài)，以利于康復(fù)。　　2．術(shù)后刀口及疼痛：　　術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不方便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可應(yīng)用口服止疼藥或?qū)ΠY治療。如出現(xiàn)地高辛中毒，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。　　4．復(fù)查：　　一般出院3個(gè)月時(shí)應(yīng)復(fù)診，以利醫(yī)生了解您的康復(fù)情況，確定下一步的康復(fù)或?qū)W習(xí)、工作計(jì)劃。心臟病手術(shù)前個(gè)人還應(yīng)做些什么準(zhǔn)備 除了醫(yī)生為你安排的進(jìn)一步險(xiǎn)查項(xiàng)目外，你還應(yīng)該每天根據(jù)自己的身體狀況堅(jiān)持有規(guī)律地散步、按時(shí)起床、按時(shí)休息，如果你入院之前還在吸煙的話，應(yīng)該立即停止吸煙，因?yàn)槲鼰熌軌蛞鸸跔顒?dòng)脈血管的收縮、痙攣，引起心肌缺血和心絞痛；吸煙使血液的粘稠性增加，易于引起狹窄的冠狀動(dòng)脈堵塞，圍手術(shù)期發(fā)生腦血栓栓塞或下肢靜脈血栓形成；吸煙使肺和支氣管的粘液產(chǎn)生增加，易于引起術(shù)后肺部并發(fā)癥如肺炎、肺不張等；吸煙還使血壓升高或不易使用藥物控制血壓，甚至還使小率加快。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見于房室傳導(dǎo)阻滯。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說(shuō)明心跳已經(jīng)停止了。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)RR）]，其中RR單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。 （2）ECG診斷內(nèi)容分為三類： ①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。 ②B類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。 其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)120ms，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無(wú)左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)，若增高，注意有無(wú)右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120200ms，若200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若120，看看有無(wú)預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。 臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。臨床醫(yī)生要知道，實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無(wú)很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。若出