【正文】 后48～72小時開始給予部分 PN 支持（ 20~25 kcal/kg/d ），同時開始分次間斷經(jīng)胃管灌注 5 ％葡萄糖水 250ml/d 開始，逐漸加至 500ml/d ；術(shù)后 3 ～ 5 天 PN 逐漸達(dá)到 REE 標(biāo)準(zhǔn)（ 25 ～ 30 kcal/kg/d ），并且在 4 ～ 5 天腸鳴音恢復(fù)后開始給予 1/4 濃度 EN 合劑 500ml/d 分次間斷胃灌，逐漸過渡到原濃度 EN 合劑 500ml/d ；一般在術(shù)后6天左右才完成 EN 的過渡。從術(shù)后2小時到術(shù)后5天都有報道，綜合各文獻(xiàn)所報道的結(jié)果來看，術(shù)后早期給予 PN 可以促進(jìn)代謝平衡向合成代謝轉(zhuǎn)化，但對于術(shù)前心臟惡液質(zhì)的患者并沒有明顯改善預(yù)后。心臟外科術(shù)后營養(yǎng)支持治療與普通外科的營養(yǎng)治療相比，有其自身的特點：A、心臟外科術(shù)后的危重患者循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，對循環(huán)負(fù)荷的改變非常敏感，往往要求嚴(yán)格而精確的控制出入量平衡。一般從半流食（ 15 ～ 20 kcal/kg/d ）開始，在2～3天內(nèi)即可過渡到普食（ 20 ～ 35 kcal/kg/d ）。先天性心臟病患兒除了部分出生時即有明顯癥狀而確診得到早期治療之外，大多數(shù)患兒是由于喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲滯、反復(fù)發(fā)生肺部感染等原因而就診。給予高維生素、高食物纖維飲食；對于合并高血壓的患者應(yīng)該根據(jù)情況給予低鹽和/或低脂飲食，另外應(yīng)同時給予軟化大便或輕度通便的藥物。心臟手術(shù)前即存在心臟惡液質(zhì)的患者，術(shù)后需要更長時間的機械通氣輔助和更長的監(jiān)護(hù)時間。 符合這二個基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)STT改變，更肯定。出現(xiàn)室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。 但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。因此，室上速就是房速或交界速之一。 上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。如圖：V1V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時，是廣泛前壁心梗；若只有V3V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此VVV3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心梗可能，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動態(tài)查ECG。 廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。 ③除上述二者外的其他情形，例如STT改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。 作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無所獲。 （3）QRS波群：心室除極全過程。進(jìn)一步的復(fù)診時間復(fù)查時醫(yī)生會詳細(xì)告知。　　應(yīng)注意不要讓患兒摳傷口，以減少傷口愈合或感染。 便秘，部分病人手術(shù)后大便不正常，有點幾天才解一次，而且比較干燥，這與手術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，需要恢復(fù)一段時間，手術(shù)后可以進(jìn)食水果、果汁和纖維成分的蔬菜等，如大便困難可以用開塞露。下面介紹平時在接診病人中常遇到的患者主述的不適癥狀和對策。一旦患兒出現(xiàn)感染時，應(yīng)積極控制感染。滴管喂奶 有先天性心臟病的嬰兒，喂養(yǎng)比較困難，吸奶時往往易氣促乏力而停止吮吸，且易嘔吐和大量出汗，故喂奶時可用滴管滴入，以減輕患兒體力消耗。如果患兒能夠勝任，應(yīng)盡量和正常兒童一起生活和學(xué)習(xí)，但應(yīng)防止劇烈活動。冬天應(yīng)定時打開窗戶，以加強空氣對流。保持大便通暢 對青紫型患兒注意大便時勿太用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。先天性心臟病患兒禁止大量輸液，如必須輸液時，滴液速度須緩慢，以防加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭?！∠忍煨孕呐K病術(shù)后康復(fù)注意事項1．術(shù)后日常生活： 　　精神：大病初愈，可能還會有些不適，應(yīng)該持樂觀的精神狀態(tài)，以利于康復(fù)。如出現(xiàn)地高辛中毒，應(yīng)及時就醫(yī)。心臟病手術(shù)前個人還應(yīng)做些什么準(zhǔn)備 除了醫(yī)生為你安排的進(jìn)一步險查項目外，你還應(yīng)該每天根據(jù)自己的身體狀況堅持有規(guī)律地散步、按時起床、按時休息，如果你入院之前還在吸煙的話，應(yīng)該立即停止吸煙，因為吸煙能夠引起冠狀動脈血管的收縮、痙攣，引起心肌缺血和心絞痛；吸煙使血液的粘稠性增加，易于引起狹窄的冠狀動脈堵塞，圍手術(shù)期發(fā)生腦血栓栓塞或下肢靜脈血栓形成；吸煙使肺和支氣管的粘液產(chǎn)生增加，易于引起術(shù)后肺部并發(fā)癥如肺炎、肺不張等；吸煙還使血壓升高或不易使用藥物控制血壓，甚至還使小率加快。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。 （2）ECG診斷內(nèi)容分為三類： ①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。 其實須牢背的最主要其實就幾個：P波時間應(yīng)120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；PR間期應(yīng)120200ms，若200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。臨床醫(yī)生要知道，實際上ECG診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項，你就可以當(dāng)眾大聲說：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實際上的aVR常常就是QS。其他XX壁就先不管了。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）?？蛇_(dá)龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。 無癥狀短陣室速者不須緊急處理，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委煛?其跟2：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時心室率可規(guī)則） 房顫常常伴快速心室率，若150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動脈栓塞。 （二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速 注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 若無癥狀，無心動過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動過速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時的ECG對比，否則可能較難診斷。大腦后動脈：PCA 頸內(nèi)動脈：ICA肱動脈：BA髂總動脈：CIA 股淺動脈：SFA脛前動脈：ATA 腓動脈：PEA 脛后動脈：PTA 足背動脈：DPA 小隱靜脈：SSV下肢深靜脈瓣功能不全：DVI 二尖瓣狹窄：MS主動脈弓：AOA主動脈瘤：AAN 右室雙出口：DORV 心內(nèi)膜墊缺損：ECD房間隔膨出瘤：IASAN 左冠瓣：LCA乳頭肌斷裂：DPM左室室壁瘤：LVAN急性心肌梗塞：AMI限制性心肌?。后w表面積：BSA 加速時間：AT膽囊：GB膽道、膽管：BD胰管：PAD脾靜脈：SV血管瘤：ANG 囊腫：CY 結(jié)節(jié)：N腫瘤：T結(jié)核：TB一、術(shù)前的營養(yǎng)支持術(shù)前積極改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已獲得整個外科系統(tǒng)的共識，但對于預(yù)期行心臟手術(shù)的患者尤為重要。而心肌糖原含量升高可以提高手術(shù)中心肌對缺血的耐受能力，因此我們在風(fēng)濕性心瓣膜病患者術(shù)前常規(guī)每日給予 250 ～ 500ml 改良 GIK 極化液（包括 FDP 、肌苷、 ATP 、輔酶A、維生素C等）持續(xù)一周以上，以改善心肌能量儲備?！《?、 術(shù)后早期（48小時內(nèi)）可以自行飲食患者的營養(yǎng)支持成功的心臟手術(shù)后心肌供血改善，心臟的前后負(fù)荷減輕，有效心排血量明顯增加，外周灌注增加。與普通外科營養(yǎng)支持相似，每日總熱量（ PN ＋ EN ） 在 20 kcal/kg/d 左右為宜，總熱量逐漸提高， PN 所占比例逐漸減少。C、心臟術(shù)后的危重患者，常規(guī)概念上的“外科營養(yǎng)治療”可能會由于呼吸商的增加而增加心臟作功和通氣支持的需要。 營養(yǎng)支持治療的方式和途徑由于認(rèn)識到了早期 EN 可以促進(jìn)腸道內(nèi)膜修復(fù)、改善胃腸道動力和免疫活性，還可以減少使用廣譜抗生素帶來的腸道菌群失調(diào)，因此在這個問題上各家原則上已取得了比較一致的共識，就是“早期 PN ，迅速實現(xiàn) PN ＋ EN ，盡早轉(zhuǎn)為 EN ”，但在EN的具體實施中仍有不小的差異。 能量的提供和營養(yǎng)配比對于心臟術(shù)后能量供應(yīng)和配比爭論頗多，隨著對術(shù)后能量代謝研究的逐步深入，許多概念發(fā)生了改變。各產(chǎn)品按標(biāo)準(zhǔn)配制后所提供的能量均為 1 kcal/ml ，其中脂肪含量相仿，但其蛋白質(zhì)形式從氨基酸到水解胨各不相同。需要特別指出的是 Ca2 ＋ 和 Mg2 ＋的補充。一般認(rèn)為鎂鉀比例在 1 ： 5 左右的時候能夠產(chǎn)生最佳的作用（ 10ml 15%KCl ＋ 2ml 25%MgSO4 ），在有腎功能不全時補鎂要慎重心臟彩超對肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓二維上可見肺動脈增寬，右心室增大等表現(xiàn)，但是估測肺動脈的壓力還是診斷它的準(zhǔn)確方法，關(guān)于測量肺動脈壓（收縮壓），方法如下：《一》 正常情況下肺動脈壓力的估測： 我們先弄清正常情況下如何估測肺動脈壓。在無左室流出道狹窄時，AOSP與肱動脈收縮壓（BASP）相近，可替代主動壓力，這樣肺動脈收縮壓PASP=BASP△Ps。偏寒者，則致寒邪束表，肺氣不宣，陽氣郁阻，毛竅閉塞；偏熱者，則熱邪灼肺，腠理疏泄，肺失清肅。中醫(yī)將感冒分為風(fēng)寒型感冒、風(fēng)熱型感冒、暑濕型感冒和時行感冒（流行性感冒）四種類型。 治療風(fēng)寒感冒的關(guān)鍵就是需要出點汗（中醫(yī)稱辛溫解表），有很多方法的，包括桑拿、用熱水泡腳（最好加點酒）、蓋上兩層被子、喝姜糖水、喝姜粥等等。此類型感冒多發(fā)生在夏季。病人可選用香雪抗病毒口服液、防風(fēng)通圣丸、重感靈片、重感片等藥物治療。 4. 壓迫療法可以減少傷口向外拉張的力量，使疤痕變得較平、較細(xì)。在剛開始使用疤痕貼時，每天要貼6～8小時，以后要逐漸增加至每天24小時連續(xù)使用。根據(jù)皮膚生長代謝規(guī)律劃定一個月為一個療程。但是病人在醫(yī)院里，有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)，有靜脈輸液，病人一般不會缺水。切不能拿水杯喝或者拿吸管吸。家屬應(yīng)該鼓勵病人進(jìn)食，做些病人喜歡的、可口的、有營養(yǎng)的食物。所以，及時、徹底地排痰是很重要的。手術(shù)中被縱行鋸開的胸骨是被不銹鋼絲固定的。所以，手術(shù)后應(yīng)該每天積極排便，不一定排很多，只要干凈了就行了。部分病人實際上是飲水多了，一躺下就咳嗽，影響睡眠。但是，第二天開始，疼痛就會變得強烈了?！蹦敲茨阋呀?jīng)做得非常棒了。 詳細(xì)了解手術(shù)過程情況，包括病情、輸液、輸血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量標(biāo)記。（詳見肢體功能康復(fù)活動）胸外科手術(shù)病人，除消化道手術(shù)外，術(shù)后6小時如無惡心嘔吐、腹脹等胃腸道情況，可先飲水，術(shù)后第一天給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，亦可隨病人喜愛選擇飲食。④ 術(shù)后第三天開始肩部上下運動，運動時為保護(hù)患側(cè)上肢，用健側(cè)手扶助，做上舉過頭動作，每日三次，每次3~5分鐘。②術(shù)后第1天開始肘部屈伸運動，清晨用患側(cè)手刷牙、洗臉、就餐時用患側(cè)手持碗、杯。先心患者出院后注意事項【摘要】：先心病患者出院后只是外科治療的結(jié)束，并不意味機體完全康復(fù)，因此，出院后應(yīng)注意以下問題，做好家庭護(hù)理。飲食要新鮮，符合衛(wèi)生學(xué)要求，以防腹瀉加重病情。