【正文】 1．多數(shù)病因不明。精神病是特指具有幻覺，妄想或明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮或抑制等“精神病性癥狀”的精神障礙，包括精神分裂癥，偏執(zhí)性精神病，重性躁狂癥和抑郁癥。學(xué)易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學(xué)講義（十一）疾病之精神神經(jīng)系統(tǒng)（二）【考試大綱】細(xì)目要點(diǎn)（十六）精神疾病1．概述（1）精神病學(xué)的概念（2）精神障礙和精神病的概念（3）精神衛(wèi)生的概念（4）精神障礙的病因?qū)W2．癥狀學(xué)（1）認(rèn)知障礙（2）情感障礙（3）意志行為障礙（4）注意、記憶智能障礙（5）自知力及診斷意義（6）常見的精神疾病綜合征3．精神障礙的檢查和診斷（1）病史采集的原則和內(nèi)容（2）精神檢查的原則和內(nèi)容（3）精神科診斷的基本步驟（4）CCMDICD10關(guān)于精神障礙的分類（十七）腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（1）概念（2）常見腦器質(zhì)性綜合征、處理原則（3）阿爾茨海默病的常見精神癥狀（4）腦血管疾病的常見精神癥狀（十八）軀體疾病所致精神障礙（1）概念（2）臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)（3）基本處理原則（十九）精神活性物質(zhì)所致精神障礙1．概述（1）精神活性物質(zhì)的概念和主要種類（2）依賴的概念（3）耐受性的概念（4）戒斷狀態(tài)的共同表現(xiàn)2．酒所致精神障礙（1）急性酒中毒的主要臨床表現(xiàn)（2）慢性酒中毒的臨床表現(xiàn)（3）酒中毒的治療原則（4）酒依賴及戒斷病態(tài)的處理（5）酒精性震顫譫妄的處理（二十）精神分裂癥（1）主要臨床表現(xiàn)及分型（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）抗精神病藥物的應(yīng)用原則（二十一）心境障礙（情感性精神障礙）1．概述2．抑郁癥（1）概述（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）鑒別診斷（5）治療原則（二十二）神經(jīng)病及癔癥1．神經(jīng)癥概念（1）神經(jīng)癥的共同特征（2）神經(jīng)癥的分類（3）神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷（4）神經(jīng)癥的治療原則2．焦慮癥驚恐障礙和廣泛性焦慮的臨床表現(xiàn)與治療3．強(qiáng)迫癥（1）概念（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療原則4．癔癥（1）概述（2）轉(zhuǎn)換（分離）性障礙的主要臨床表現(xiàn)（3）轉(zhuǎn)換（分離）性障礙的鑒別診斷（4）處理原則（二十三）心理生理障礙概述睡眠障礙（1）概念（2）臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則【考點(diǎn)精講】〖精神疾病〗一、概述（一）精神病學(xué)的概念 是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，它是以研究各種精神疾病的病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，病程轉(zhuǎn)歸，診斷，治療和預(yù)防為目的的一門科學(xué)。④控制感染或預(yù)防性應(yīng)用抗生素。②有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊，防止舌咬傷。⑤利多卡因：用于安定靜注無(wú)效者，心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩者慎用。③異戊巴比妥：靜脈注射，如有呼吸抑制應(yīng)即終止用藥。4．癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 （1）藥物從速控制發(fā)作 ①安定注射液：成人及兒童各型持續(xù)狀態(tài)首選，單次最大劑量不超過(guò)20mg。除非出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。（2）用藥注意事項(xiàng) ①提倡單藥治療，小劑量開始遞增，切勿濫用，如達(dá)到一定用量仍無(wú)有效可合并使用或換用第二種藥物。③部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：可選苯妥英鈉、卡馬西平或撲米酮。3．發(fā)作期癥狀控制（1）按類型處理 ①?gòu)?qiáng)直—陣攣發(fā)作：可選用苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥或丙戊酸鈉。如腦瘤或血管畸形，精確定位及合理選擇手術(shù)后約80%患者治愈。多有明顯誘因，與癲癇發(fā)作相比，摔倒時(shí)較緩慢，抽搐多發(fā)生于意識(shí)喪失10s以后，持續(xù)時(shí)間短。2．鑒別診斷（1）癔病性抽搐 多與情緒波動(dòng)有關(guān)，一般不會(huì)有自傷和尿失禁，暗示治療可終止發(fā)作。④腦電圖可有異常改變，特別是失神發(fā)作。②多伴意識(shí)障礙、全身或局限性抽搐，發(fā)作后對(duì)發(fā)病過(guò)程無(wú)記憶。（2）影像學(xué)檢查 CT、MRI、動(dòng)脈血管造影有助于發(fā)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)性異?；驌p害，確定病因和致病灶。3．輔助檢查（1）腦電圖 最常用，但必須結(jié)合臨床發(fā)作才能診斷。病灶多在顳葉。病灶一般在對(duì)側(cè)大腦半球的中央前回。表現(xiàn)為局部肢體，如一側(cè)口角、眼瞼或手指和足趾抽動(dòng)，可波及一側(cè)面部和/或一側(cè)肢體抽搐。2．單純部分發(fā)作 為癥狀性癲癇，常有腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎、腦瘤等腦器質(zhì)病變。表現(xiàn)為無(wú)先兆和局部癥狀而意識(shí)短暫中斷，病人停止正進(jìn)行的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，持物落地，兩眼瞪視不動(dòng)，約3～15s，事后對(duì)發(fā)作無(wú)記憶，每日可發(fā)作數(shù)次或數(shù)十次。一次發(fā)作持續(xù)30min以上伴意識(shí)喪失稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、跌倒、全身性強(qiáng)直后伴有抽搐。（二）臨床表現(xiàn)1．全面性發(fā)作 以發(fā)作時(shí)伴有意識(shí)障礙或以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，神經(jīng)元癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球。十五、癲癇 癲癇是由神經(jīng)元突然、反復(fù)異常放電所致的一種大腦短暫的功能失調(diào)性慢性疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，臨床上可有不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)等障礙。③心源性腦栓塞后2～3h內(nèi)，可用較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，如罌粟堿靜脈滴注。特別注意：①?gòu)?fù)發(fā)率高，因此有效預(yù)防很重要，如房顫的復(fù)律和抗凝治療，病因處理等。⑦M(jìn)RA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈狹窄程度及栓塞血管部位。如有少數(shù)紅細(xì)胞則考慮出血性梗死。大多數(shù)意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，栓塞主干動(dòng)脈出現(xiàn)大片腦梗死時(shí)有頭痛，嘔吐和意識(shí)障礙。③發(fā)病急驟，多無(wú)前驅(qū)癥狀。（二）診斷要點(diǎn) 主要有：①任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。（一）病因 常見的有：①心源性栓塞（占60%～75%）：最常見，主要是房顫（附壁血栓脫落）、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂。十四、腦栓塞 腦栓塞指體內(nèi)各部位的栓子，通過(guò)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦內(nèi)血管，造成相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。⑦兼顧腦與心臟及其他器官功能的相互影響。⑤擴(kuò)張血管：無(wú)血壓過(guò)高急性期不用降壓藥，必要時(shí)可用腦益嗪、尼莫地平等。③疏通微循環(huán)：低分子右旋糖酐。2．急性期的治療 ①及早進(jìn)行，個(gè)體化治療。④CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)。②發(fā)病在6h內(nèi)，排除TIA，無(wú)意識(shí)障礙。（2）常用藥物：尿激酶、選擇性纖維蛋白溶解劑（rtPA）等。 主要與腦出血相鑒別。與CT相比具有顯示病灶早，檢出率高的優(yōu)勢(shì)。腦CT檢查 發(fā)病24h后病灶區(qū)呈低密度改變，病灶小可不顯示。⑥腦脊液檢查基本正常。④發(fā)病較急，多數(shù)病人無(wú)顯著頭痛和嘔吐，意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，發(fā)病后10余小時(shí)或1～2d內(nèi)達(dá)到高峰。②有TIA病史或高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。③血?jiǎng)恿W(xué)異常：血流過(guò)緩和/或血流量過(guò)低等。（一）病因 常見的有：①動(dòng)脈病變：粥樣硬化最常見，其次為動(dòng)脈炎。（四）治療與預(yù)防1．病因治療 高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病2．抗血小板聚集劑 阿斯匹林（ASA） 噻氯匹定3．抗凝治療 肝素、華法林、低分子肝素4．腦保護(hù)劑 鈣拮抗劑（尼莫地平） 5．?dāng)U容治療 低分子右旋糖酐十三、腦血栓形成 腦血栓形成是指腦動(dòng)脈血栓形成、血管狹窄或閉塞、血供不足，而使相應(yīng)局部的腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。（二）臨床表現(xiàn) 1．多見5070歲，男多于女2．起病突然，迅速達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)分鐘～2小時(shí)，﹤24小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相對(duì)恒定3．腦局部癥狀為主，無(wú)意識(shí)障礙4．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 出現(xiàn)短暫的下列情況：（1）一過(guò)性單眼失明（2）偏癱或單癱（3）偏身或單肢感覺障礙（4）偏盲（5）如為主側(cè)半球受累則可出現(xiàn)一過(guò)性失語(yǔ)。③有反復(fù)同樣發(fā)作的趨勢(shì)。2．特點(diǎn) ①癥狀突起又迅速消失，一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，在24h內(nèi)緩解。2．手術(shù)治療 發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行，是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法。（4）特殊治療 腦脊液置換療法：腰穿每次緩慢放出10～20ml腦脊液，2/w。（3）防治并發(fā)癥 ①再出血：用6氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等抗纖維蛋白溶解藥物推遲血塊溶解。應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，昏迷者注意營(yíng)養(yǎng)支持，留置導(dǎo)尿管。（四）治療與預(yù)防 治療原則：控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。②腦脊液檢查：常見均勻一致的血性液，壓力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。⑤眼底發(fā)現(xiàn)玻璃體下片狀出血。少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。②突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心和嘔吐。⑤其他：腦腫瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病、抗凝治療后等。③高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。（一）病因 常見的有：①先天性動(dòng)脈瘤：最常見，約占50%以上。 十一、蛛網(wǎng)膜下腔出血 指多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的一種病理狀態(tài)。3．康復(fù)治療 宜盡早，生命體征平穩(wěn)，病情停止進(jìn)展后即可進(jìn)行。⑤手術(shù)宜在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行。⑥下肢深靜脈血栓形成：注意翻身活動(dòng)預(yù)防，一旦發(fā)生，進(jìn)行肢體靜脈血流圖檢查，給予肝素治療。④癇性發(fā)作：可靜推安定治療。②應(yīng)激性潰瘍：可口服抗酸及胃黏膜保護(hù)劑，如雷尼替丁、洛賽克等；一旦出血按上消化道出血常規(guī)進(jìn)行治療，防止嘔血時(shí)引起窒息。（3）控制腦水腫 使用甘露醇、利尿劑、甘油等降低顱內(nèi)壓，利尿劑與甘露醇合用可增強(qiáng)脫水效果。（2）控制血壓 應(yīng)用利血平、硝苯地平等降壓藥將血壓控制在150～160/90～100mmHg。②注意水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)：每天出入量，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。臨床表現(xiàn) 腦出血 腦血栓形成發(fā)病年齡 多在60歲以下 多在60歲以上高血壓史 較多 較少起病狀態(tài) 多在活動(dòng)中發(fā)病 安靜狀態(tài)或睡眠中發(fā)病起病速度 急（幾小時(shí)、幾分鐘） 較緩（幾小時(shí)、幾天）頭部癥狀 頭痛、嘔吐等顱壓增高表現(xiàn) 輕或無(wú)意識(shí)狀態(tài) 大多昏迷 大多清醒腦膜刺激征 可有 無(wú)腦脊液 可有血性、壓力升高 多正常CT檢查 高密度影 低密度影MRI檢查 TT2加權(quán)高信號(hào) T1加權(quán)低信號(hào)、T2加權(quán)高信號(hào)（五）治療與預(yù)防 主要目的：防止再出血、降低顱內(nèi)壓，防治并發(fā)癥，減少殘廢程度，提高生存質(zhì)量。2．鑒別診斷：主要應(yīng)與腦血栓形成鑒別。腰穿有誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查且臨床無(wú)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行，懷疑小腦出血禁行腰穿?？蓞^(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死。2．MRI檢查 出血灶T1加權(quán)為高信號(hào)，邊緣水腫帶，T2加權(quán)也呈高信號(hào)。（三）輔助檢查