【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 凝治療 肝素、華法林、低分子肝素4．腦保護(hù)劑 鈣拮抗劑（尼莫地平） 5．?dāng)U容治療 低分子右旋糖酐十三、腦血栓形成 腦血栓形成是指腦動(dòng)脈血栓形成、血管狹窄或閉塞、血供不足，而使相應(yīng)局部的腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。是腦梗死中最常見(jiàn)的類型。（一）病因 常見(jiàn)的有：①動(dòng)脈病變：粥樣硬化最常見(jiàn)，其次為動(dòng)脈炎。②血液成分改變：血高凝狀態(tài)、高血糖、血粘度增加、紅細(xì)胞增多癥等。③血?jiǎng)恿W(xué)異常：血流過(guò)緩和/或血流量過(guò)低等。④血管痙攣：見(jiàn)于偏頭痛、頭外傷等（二）臨床表現(xiàn)①動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中老年人多見(jiàn)，動(dòng)脈炎以中青年多見(jiàn)。②有TIA病史或高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。③常于安靜狀態(tài)或休息時(shí)發(fā)病。④發(fā)病較急，多數(shù)病人無(wú)顯著頭痛和嘔吐，意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，發(fā)病后10余小時(shí)或1～2d內(nèi)達(dá)到高峰。⑤可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙等腦局灶損害癥狀，持續(xù)24h以上。⑥腦脊液檢查基本正常。⑦CT及MRI檢查有助于診斷。腦CT檢查 發(fā)病24h后病灶區(qū)呈低密度改變，病灶小可不顯示。腦MRI檢查 起病后數(shù)小時(shí)病灶區(qū)T1加權(quán)呈低信號(hào)、T2加權(quán)呈高信號(hào)。與CT相比具有顯示病灶早，檢出率高的優(yōu)勢(shì)。（三）診斷與鑒別診斷診斷：臨床表現(xiàn)①～⑦。 主要與腦出血相鑒別。（四）治療與預(yù)防1．超早期溶栓治療（1）目的：是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注。（2）常用藥物：尿激酶、選擇性纖維蛋白溶解劑（rtPA）等。（3）適應(yīng)癥：①年齡＜75歲。②發(fā)病在6h內(nèi)，排除TIA，無(wú)意識(shí)障礙。③治療前收縮壓＜200mmHg。④CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)。⑤無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì)。2．急性期的治療 ①及早進(jìn)行，個(gè)體化治療。②維持呼吸道通暢，心電監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常和猝死，控制感染。③疏通微循環(huán)：低分子右旋糖酐。④抗凝治療：低分子肝素、華法林等。⑤擴(kuò)張血管：無(wú)血壓過(guò)高急性期不用降壓藥，必要時(shí)可用腦益嗪、尼莫地平等。⑥降低顱內(nèi)壓：腦水腫高峰期（48h～5d）給予甘露醇250ml，1/6～8h，也可用速尿等藥物。⑦兼顧腦與心臟及其他器官功能的相互影響。3．外科治療 大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開(kāi)顱減壓治療。十四、腦栓塞 腦栓塞指體內(nèi)各部位的栓子，通過(guò)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦內(nèi)血管，造成相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死的15%。（一）病因 常見(jiàn)的有：①心源性栓塞（占60%～75%）：最常見(jiàn)，主要是房顫（附壁血栓脫落）、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂。②非心源性栓塞（30%）：主要是肺靜脈血栓、寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵、癌細(xì)胞、空氣等。（二）診斷要點(diǎn) 主要有：①任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)。②有原發(fā)病的表現(xiàn)。③發(fā)病急驟，多無(wú)前驅(qū)癥狀。④出現(xiàn)頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈梗塞癥狀，以偏癱或局限性抽搐、失語(yǔ)、偏盲等大動(dòng)脈閉塞癥狀為多見(jiàn)。大多數(shù)意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，栓塞主干動(dòng)脈出現(xiàn)大片腦梗死時(shí)有頭痛，嘔吐和意識(shí)障礙。⑤腦脊液一般不含血。如有少數(shù)紅細(xì)胞則考慮出血性梗死。⑥CT梗死區(qū)低密度影，有高密度影時(shí)提示出血。⑦M(jìn)RA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈狹窄程度及栓塞血管部位。（三）治療 腦部病變的防治基本與腦血栓形成相同（見(jiàn)前節(jié)）。特別注意：①?gòu)?fù)發(fā)率高，因此有效預(yù)防很重要，如房顫的復(fù)律和抗凝治療，病因處理等。②氣栓處理應(yīng)采取頭低位、左側(cè)臥位。③心源性腦栓塞后2～3h內(nèi)，可用較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，如罌粟堿靜脈滴注。④CT顯示出血性梗死或腦脊液中含紅細(xì)胞或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者禁用抗凝治療。十五、癲癇 癲癇是由神經(jīng)元突然、反復(fù)異常放電所致的一種大腦短暫的功能失調(diào)性慢性疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，臨床上可有不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)等障礙。（一）病因1．原發(fā)性癲癇：病因不明；2．繼發(fā)性癲癇：先天性疾病，外傷，感染，顱內(nèi)腫瘤，腦血管病，變性疾病，營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病，毒物，全身性系統(tǒng)性疾病。（二）臨床表現(xiàn)1．全面性發(fā)作 以發(fā)作時(shí)伴有意識(shí)障礙或以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，神經(jīng)元癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球。有兩種主要類型：（1）全身性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作（癲癇大發(fā)作） 最常見(jiàn)。表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、跌倒、全身性強(qiáng)直后伴有抽搐?？煞譃橄日灼凇?qiáng)直期、陣攣期、驚厥后期。一次發(fā)作持續(xù)30min以上伴意識(shí)喪失稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。（2）失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作） 兒童多見(jiàn)。表現(xiàn)為無(wú)先兆和局部癥狀而意識(shí)短暫中斷，病人停止正進(jìn)行的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，持物落地，兩眼瞪視不動(dòng)，約3～15s，事后對(duì)發(fā)作無(wú)記憶，每日可發(fā)作數(shù)次或數(shù)十次。腦電圖發(fā)作時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱3周/s的棘慢波或多棘慢波。2．單純部分發(fā)作 為癥狀性癲癇，常有腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎、腦瘤等腦器質(zhì)病變。（1）部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（Jackson癲癇） 最常見(jiàn)。表現(xiàn)為局部肢體，如一側(cè)口角、眼瞼或手指和足趾抽動(dòng)，可波及一側(cè)面部和/或一側(cè)肢體抽搐。意識(shí)清楚。病灶一般在對(duì)側(cè)大腦半球的中央前回。（2）復(fù)雜部分發(fā)作（自動(dòng)癥） 先出現(xiàn)精神或特殊感覺(jué)癥狀，如錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等，有意識(shí)障礙并做出一些表面上似有目的的動(dòng)作，如吸吮、搓手、脫衣、游走等，發(fā)作后意識(shí)清楚時(shí)無(wú)法回憶。病灶多在顳葉。腦電圖示一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波。3．輔助檢查（1）腦電圖 最常用，但必須結(jié)合臨床發(fā)作才能診斷。40%～50%癲癇病人在發(fā)作間歇期的首次腦電圖檢查可見(jiàn)癇樣放電，結(jié)合多種誘發(fā)方法或24h腦電監(jiān)測(cè)有利于提高檢出率。（2）影像學(xué)檢查 CT、MRI、動(dòng)脈血管造影有助于發(fā)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)性異?；驌p害，確定病因和致病灶。（三）診斷和鑒別診斷1．診斷 依據(jù)有①發(fā)病突然，間歇性發(fā)作。②多伴意識(shí)障礙、全身或局限性抽搐，發(fā)作后對(duì)發(fā)病過(guò)程無(wú)記憶。③發(fā)作不分場(chǎng)合，可有自傷，尿失禁，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，醒后頭痛、肌痛等。④腦電圖可有異常改變，特別是失神發(fā)作。⑤CT或MRI可明確繼發(fā)性癲癇病因。2．鑒別診斷（1）癔病性抽搐 多與情緒波動(dòng)有關(guān)，一般不會(huì)有自傷和尿失禁，暗示治療可終止發(fā)作。（2）暈厥 為腦灌注突然降低，缺氧所致意識(shí)瞬時(shí)喪失。多有明顯誘因，與癲癇發(fā)作相比，摔倒時(shí)較緩慢，抽搐多發(fā)生于意識(shí)喪失10s以后，持續(xù)時(shí)間短。（四）治療與預(yù)防1．病因治療 癲癇是可治性疾病，多數(shù)預(yù)后好。如腦瘤或血管畸形，精確定位及合理選擇手術(shù)后約80%患者治愈。2．一般處理 癲癇者應(yīng)注意飲食富有營(yíng)養(yǎng)，易消化，禁用煙酒及濃茶等刺激性物品，合理安排生活和工作，避免駕駛、高空、高熱作業(yè)，盡量避免在機(jī)器旁、水旁、火旁工作。3．發(fā)作期癥狀控制（1）按類型處理 ①?gòu)?qiáng)直—陣攣發(fā)作：可選用苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥或丙戊酸鈉。②失神發(fā)作：可選乙琥胺或丙戊酸鈉。③部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：可選苯妥英鈉、卡馬西平或撲米酮。④復(fù)雜部分發(fā)作：可選卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥或丙戊酸鈉。（2）用藥注意事項(xiàng) ①提倡單藥治療，小劑量開(kāi)始遞增，切勿濫用，如達(dá)到一定用量仍無(wú)有效可合并使用或換用第二種藥物。②不可盲目加大藥物劑量。除非出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。③癲癇控制發(fā)作后必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，強(qiáng)制—陣攣發(fā)作至少用3年，失神發(fā)作至少用6個(gè)月。4．癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 （1）藥物從速控制發(fā)作 ①安定注射液：成人及兒童各型持續(xù)狀態(tài)首選，單次最大劑量不超過(guò)20mg。②苯妥英鈉：緩慢靜注，可迅速通過(guò)血腦屏障，有心功不全、心律失常、冠心病及高齡者慎用和不用。③異戊巴比妥：靜脈注射，如有呼吸抑制應(yīng)即終止用藥。④10%水合氯醛：保留灌腸。⑤利多卡因：用于安定靜注無(wú)效者，心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩者慎用。（2）對(duì)癥處理 ①保持呼吸道通暢，給氧，必要時(shí)作氣管切開(kāi)。②有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊，防止舌咬傷。③防治腦水腫，顱壓高時(shí)可用20%甘露醇。④控制感染或預(yù)防性應(yīng)用抗生素。⑤高熱給予物理降溫，糾正發(fā)作引起的代謝紊亂，維持水及電解質(zhì)平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。學(xué)易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學(xué)講義（十一）疾病之精神神經(jīng)系統(tǒng)（二）【考試大綱】細(xì)目要點(diǎn)（十六）精神疾病1．概述（1）精神病學(xué)的概念（2）精神障礙和精神病的概念（3）精神衛(wèi)生的概念（4）精神障礙的病因?qū)W2．癥狀學(xué)（1）認(rèn)知障礙（2）情感障礙（3）意志行為障礙（4）注意、記憶智能障礙（5）自知力及診斷意義（6）常見(jiàn)的精神疾病綜合征3．精神障礙的檢查和診斷（1）病史采集的原則和內(nèi)容（2）精神檢查的原則和內(nèi)容（3）精神科診斷的基本步驟（4）CCMDICD10關(guān)于精神障礙的分類（十七）腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（1）概念（2）常見(jiàn)腦器質(zhì)性綜合征、處理原則（3）阿爾茨海默病的常見(jiàn)精神癥狀（4）腦血管疾病的常見(jiàn)精神癥狀（十八）軀體疾病所致精神障礙（1）概念（2）臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)（3）基本處理原則（十九）精神活性物質(zhì)所致精神障礙1．概述（1）精神活性物質(zhì)的概念和主要種類（2）依賴的概念（3）耐受性的概念（4）戒斷狀態(tài)的共同表現(xiàn)2．酒所致精神障礙（1）急性酒中毒的主要臨床表現(xiàn)（2）慢性酒中毒的臨床表現(xiàn)（3）酒中毒的治療原則（4）酒依賴及戒斷病態(tài)的處理（5）酒精性震顫譫妄的處理（二十）精神分裂癥（1）主要臨床表現(xiàn)及分型（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）抗精神病藥物的應(yīng)用原則（二十一）心境障礙（情感性精神障礙）1．概述2．抑郁癥（1）概述（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）鑒別診斷（5）治療原則（二十二）神經(jīng)病及癔癥1．神經(jīng)癥概念（1）神經(jīng)癥的共同特征（2）神經(jīng)癥的分類（3）神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷（4）神經(jīng)癥的治療原則2．焦慮癥驚恐障礙和廣泛性焦慮的臨床表現(xiàn)與治療3．強(qiáng)迫癥（1）概念（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療原則4．癔癥（1）概述（2）轉(zhuǎn)換（分離）性障礙的主要臨床表現(xiàn)（3）轉(zhuǎn)換（分離）性障礙的鑒別診斷（4）處理原則（二十三）心理生理障礙概述睡眠障礙（1）概念（2）臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則【考點(diǎn)精講】〖精神疾病〗一、概述（一）精神病學(xué)的概念 是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，它是以研究各種精神疾病的病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，病程轉(zhuǎn)歸，診斷，治療和預(yù)防為目的的一門科學(xué)。（二）精神障礙和精神病的概念精神障礙又稱精神疾病是指在各種生物學(xué)，心理學(xué)以及社會(huì)環(huán)境因素影響下，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致以認(rèn)知，情感，意志和行為等各種精神活動(dòng)異常為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。精神病是特指具有幻覺(jué)，妄想或明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮或抑制等“精神病性癥狀”的精神障礙，包括精神分裂癥，偏執(zhí)性精神病，重性躁狂癥和抑郁癥。（三）精神衛(wèi)生的概念 不僅指研究各類精神障礙的病因，臨床表現(xiàn)及防治，而且也探討如何保障人群的心理健康，以減少和預(yù)防各類心理和行為問(wèn)題的發(fā)生。（四）精神障礙的病因?qū)W1．多數(shù)病因不明。2．生物學(xué)因素（1）遺傳（2）神經(jīng)發(fā)育異常（3）中樞神經(jīng)感染，腫瘤與外傷3．心理