【正文】 大范圍的被動松動。1．患者體位操作規(guī)范5．未愈合的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3．關(guān)節(jié)的急性炎癥。1．關(guān)節(jié)活動過度。對進行性關(guān)節(jié)活動受限和功能性關(guān)節(jié)制動，關(guān)節(jié)松動技術(shù)的主要作用是維持現(xiàn)有的活動范圍，延緩病情發(fā)展，預(yù)防因不活動引起的其它不良影響。進行性關(guān)節(jié)活動受限。關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣。任何因力學(xué)因素（非神經(jīng)性）引起的關(guān)節(jié)功能障礙，包括：適應(yīng)癥治療者在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)完成的一種針對性很強的手法操作技術(shù)，具體應(yīng)用時常選擇關(guān)節(jié)的生理運動和附屬運動作為治療手段。關(guān)節(jié)松動術(shù)概述 4．?dāng)?shù)個關(guān)節(jié)活動度都需訓(xùn)練時，可依次從遠端向近端的順序逐個關(guān)節(jié)或數(shù)個關(guān)節(jié)一起進行訓(xùn)練。2．應(yīng)在無痛或輕微疼痛、患者能忍受的范圍內(nèi)進行訓(xùn)練，避免使用暴力，以免發(fā)生組織損傷。對關(guān)節(jié)活動度障礙患者還可選用配合其他治療方法，如手法治療，包括按摩、推拿、關(guān)節(jié)松動術(shù)等手法治療，以及各種理療方法等，可根據(jù)患者功能障礙情況加以選用，具體操作方法參見本章有關(guān)內(nèi)容。8．其他治療若只需牽張一側(cè)小腿肌，可將健側(cè)腿靠近墻，身體(腹部)前靠墻時，患側(cè)小腿肌即受到牽張；可利用磚塊或楔形木塊訓(xùn)練，患者雙足前部踩在磚塊或楔形木塊上，雙足后跟懸空，利用身體的重量使雙側(cè)跟腱牽張。④小腿三頭肌和跟腱牽張訓(xùn)練：面向墻壁，離墻站立，兩手支撐墻，兩膝伸直，身體向前盡量使腹部接近墻；每次持續(xù)5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d；訓(xùn)練中注意兩足跟不要離地。③股內(nèi)收肌群牽張訓(xùn)練：兩足分開站立，兩手叉腰，重心移向健側(cè)，同時稍屈健膝，患側(cè)股內(nèi)收肌群即被牽張；每次持續(xù)5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d；如兩側(cè)均需牽張，即可左右訓(xùn)練。每次持續(xù)時間5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d；開始訓(xùn)練時肩關(guān)節(jié)有疼痛，牽張角度應(yīng)小，時間應(yīng)短，以后逐漸縮短身體與墻的距離，增加牽張角度與時間。如有墻梯，手指可通過墻梯盡力向上。②自我牽張：由患者依靠自身重量為牽拉力來被動牽張其攣縮的組織。牽張訓(xùn)練前，先做一些低強度的運動或熱療，以使關(guān)節(jié)組織有一定的適應(yīng)；先活動關(guān)節(jié)，再牽張肌肉；被牽張的關(guān)節(jié)應(yīng)盡量放松；康復(fù)治療師的動作應(yīng)緩慢、輕柔、循序漸進地進行；每次牽張持續(xù)時間10~20s，休息10s,　　再牽張10~20s，每個關(guān)節(jié)牽張數(shù)次。⑤在獲得進展的活動范圍內(nèi)進行主動訓(xùn)練，可增加肌肉功能；同時加強肌肉之間的平衡能力訓(xùn)練。③牽張訓(xùn)練時，牽張力量應(yīng)輕柔、緩慢、持續(xù)，達到一定力量，持續(xù)一定時間，逐漸放松力量，休息片刻后再重復(fù)。①牽張訓(xùn)練前的評定，明確功能障礙的情況，選擇合適的訓(xùn)練方式。（3）牽張訓(xùn)練的原則：（1）適應(yīng)證：由于各種原因所致肌肉、肌腱等軟組織攣縮，關(guān)節(jié)活動范圍受限，影響患者日常功能活動或護理的肌攣縮等。④訓(xùn)練程序的設(shè)定應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)方式、患者反應(yīng)及身體情況加以調(diào)整。②手術(shù)切口如與肢體長軸垂直時，早期不宜采用CPM訓(xùn)練，以免影響傷口愈合。其他關(guān)節(jié)的連續(xù)被動運動訓(xùn)練可據(jù)此類推。1周內(nèi)盡量達到90176。⑥以后每天增加關(guān)節(jié)活動角度約10176。④運動速度以1~2min為1個周期。③于屈曲位調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動范圍，開始要求關(guān)節(jié)活動范圍在30176。①術(shù)后第1~3d開始進行CPM訓(xùn)練。⑧訓(xùn)練結(jié)束后，關(guān)機，去除固定，將肢體從訓(xùn)練器械的托架上放下。⑥訓(xùn)練時間：根據(jù)不同的程序，使用的訓(xùn)練時間不同，每次訓(xùn)練1~2h，　　也可連續(xù)訓(xùn)練更長時間，根據(jù)患者的耐受程度選定，1~3次/d　　。的短弧范圍內(nèi)訓(xùn)練；關(guān)節(jié)活動范圍可根據(jù)患者的耐受程度每日漸增，直至最大關(guān)節(jié)活動范圍。④關(guān)節(jié)活動范圍：通常在術(shù)后即刻常用20176。②將要訓(xùn)練的肢體放置在訓(xùn)練器械的托架上，固定。訓(xùn)練器械是由活動關(guān)節(jié)的托架和控制運動的機械組成，包括針對下肢、上肢、甚至手指等外周關(guān)節(jié)的專門訓(xùn)練設(shè)備。（2）禁忌證：連續(xù)被動運動如對正在愈合組織產(chǎn)生過度緊張時應(yīng)慎用或推遲應(yīng)用。訓(xùn)練前可根據(jù)患者情況預(yù)先設(shè)定關(guān)節(jié)活動范圍、運動速度、及持續(xù)被動運動時間等指標(biāo)，使關(guān)節(jié)在一定活動范圍內(nèi)進行緩慢被動運動，以防止關(guān)節(jié)粘連和攣縮。⑥不同關(guān)節(jié)、不同方向的牽引可依次進行，2~3次/d。④牽引力量應(yīng)穩(wěn)定而柔和，患者的局部肌肉有一定緊張或輕度疼痛，但不引起反射性肌痙攣且可耐受。②將所需牽引的關(guān)節(jié)近端的肢體固定于牽引器上。適用于各種原因所致的關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織攣縮或粘連所致的關(guān)節(jié)活動度障礙患者。⑤每一動作重復(fù)10~30次，2~3次/d。③主動運動時動作宜平穩(wěn)緩慢，盡可能達到最大幅度，用力到引起輕度疼痛為最大限度。①根據(jù)患者情況選擇進行單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)、單方向或多方向的運動；根據(jù)病情選擇體位，如臥位、坐位、跪位、站位和懸掛位等。（1）程序既不需要助力，也不需要克服外來阻力。⑤每一動作重復(fù)10~30次，2~3次/d。③訓(xùn)練中應(yīng)以患者主動用力為主，并作最大努力；任何時間均只給予完成動作的最小助力，以免助力替代主動用力。①由治療師或患者健側(cè)肢體通過徒手或通過棍棒、繩索和滑輪等裝置幫助患肢主動運動，兼有主動運動和被動運動的特點。（1）程序這種運動常是由被動運動向主動運動過渡的形式。在外力的輔助下，患者主動收縮肌肉來完成的運動或動作。3．主動輔助訓(xùn)練⑧患者感覺功能不正常時，應(yīng)在有經(jīng)驗的康復(fù)治療師指導(dǎo)下完成被動運動。⑥用于增大關(guān)節(jié)活動范圍的被動運動可出現(xiàn)酸痛或輕微的疼痛，但可耐受；不應(yīng)引起肌肉明顯的反射性痙攣或訓(xùn)練后持續(xù)疼痛。④動作緩慢、柔和、平穩(wěn)、有節(jié)律，避免沖擊性運動和暴力。由近端到遠端(如肩到肘，髖到膝)的順序有利于癱瘓肌的恢復(fù)，由遠端到近端(如手到肘，足到膝)的順序有利于促進肢體血液和淋巴回流。①患者舒適、放松體位，肢體充分放松。（1）程序外力主要來自康復(fù)治療師、患者健肢或各種康復(fù)訓(xùn)練器械。2．被動訓(xùn)練：適用于肌力在3級以下患者。（7）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可在：①解剖平面(額面、矢狀面、冠狀面)；②肌肉可拉長的范圍；③組合模式(數(shù)個平面運動的合并)；④功能模式等情況下進行。（5）對過度活動的關(guān)節(jié)、近期骨折的部位或麻痹的肢體等結(jié)構(gòu)完整性較差的部位予以支持。（3）治療師選擇能較好發(fā)揮治療作用的位置。（1）在功能評定的基礎(chǔ)上，決定訓(xùn)練的形式，如被動訓(xùn)練、主動輔助訓(xùn)練和主動訓(xùn)練等。1．關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練的原則操作程序徒手訓(xùn)練包括自身和他人徒手訓(xùn)練。各種原因所致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折未愈合又未作內(nèi)固定、骨關(guān)節(jié)腫瘤、全身情況極差、病情不穩(wěn)定等。禁忌癥2．主動和主動輔助關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：患者能夠主動收縮肌肉，但因各種原因所致的關(guān)節(jié)粘連或肌張力增高而使關(guān)節(jié)活動受限，可進行主動訓(xùn)練；肌力較弱(低于3級)者采用主動輔助關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；有氧訓(xùn)練時，多次重復(fù)的主動或主動輔助關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可改善心肺功能。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練的目的是運用多種康復(fù)訓(xùn)練的方法增加或維持關(guān)節(jié)活動范圍，提高肢體運動能力。關(guān)節(jié)活動范圍是指關(guān)節(jié)活動時所通過的運動弧。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練概述 3．轉(zhuǎn)移動作后注意身體下面的床罩和褲子等必須平整，避免造成局部壓力過大而導(dǎo)致壓瘡。注意事項1．根據(jù)患者的實際肌力和關(guān)節(jié)控制能力，選擇適宜的轉(zhuǎn)移方式。①滑板：四肢癱患者在上肢肌力不足以支撐軀體并挪動轉(zhuǎn)移時，可以采用滑板（牢固的塑料板或木板）墊在臀下，從滑板上將軀體滑動到輪椅，或滑動到床上。下床時采用相反的方式，即將臀部移到床邊，背對輪椅，再用手撐床面逐漸移動向輪椅。如果輪椅的側(cè)板能夠移動，對患者的轉(zhuǎn)移有很大幫助。（1）輪椅靠在床邊，剎住雙輪，與床的長軸呈45176。偏癱患者一般沒有顯著困難。由床上移動到輪椅或由輪椅移動到床。4．床輪椅轉(zhuǎn)移（2）截癱患者：要練習(xí)使用矯形器坐起站立，先用雙手支撐椅子站起，膝關(guān)節(jié)向后伸，鎖定膝關(guān)節(jié)，保持站立穩(wěn)定。患者應(yīng)該首先具備1~2級站立平衡能力才可以進行坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。也可以先側(cè)身，用一手支撐上身，從側(cè)面坐起；另一手扶持床面，保持穩(wěn)定和平衡。（1）偏癱患者：先向健側(cè)偏身，用健手支撐使上身抬起，再調(diào)整回中立坐位。②截癱患者：因截癱而不能坐起的患者可以將兩手上舉，先舉向轉(zhuǎn)移的相反方向，然后利用突然向轉(zhuǎn)移的方向擺動，使軀干先產(chǎn)生側(cè)向翻轉(zhuǎn)，再用健腿將患腿移動到合理的位置。①偏癱患者：轉(zhuǎn)向健側(cè)有困難。（2）仰臥轉(zhuǎn)向側(cè)臥①偏癱患者：先用健腿插在患腿下方，托起患腿移向健側(cè)，再移動臀部，最后依靠健側(cè)上肢將上身轉(zhuǎn)移到該側(cè)。（1）側(cè)向轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移技術(shù)主要包括床上轉(zhuǎn)移、臥坐轉(zhuǎn)移和坐站轉(zhuǎn)移、床輪椅轉(zhuǎn)移等。操作規(guī)范4．嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者輔助轉(zhuǎn)移時要慎重對待，避免發(fā)生病理性骨折。2．與轉(zhuǎn)移相關(guān)的肢體完全癱瘓者。脊髓損傷、腦血管意外、腦外傷、小兒麻痹后遺癥等運動神經(jīng)元損傷后，肢體部分或完全癱瘓，完成轉(zhuǎn)移動作相關(guān)的主要關(guān)鍵肌的肌力達到2~3級，要求恢復(fù)獨立轉(zhuǎn)移能力和提高生活自理能力的患者。適應(yīng)癥3．功能性作業(yè)訓(xùn)練可在作業(yè)治療室進行，也可在家自行練習(xí)1．選擇功能性作業(yè)活動時要注意考慮患者的運動功能需要、心理需要和社會生活技能的需要，同時還要考慮患者的性別、年齡、文化程度、個人興趣等因素。注意事項8．結(jié)果評定。（6）肘屈伸：桌式插板，患者坐位，面對插板，伸肘拔除最遠的插栓，然后放進身前的盒中。（4）肩旋轉(zhuǎn)：墻式插板，患者坐位或站位，面對插板，將拔除的插栓從頸后（外旋）或腰后（內(nèi)旋）遞給另一只手，然后放進盒中。（2）肩外展：桌式或墻式插板，患者坐位，患側(cè)對插板，肩外展時拔除最遠的插栓。7．實施功能性作業(yè)訓(xùn)練（以插板訓(xùn)練為例）。一般活動量由小量逐漸到大量。（7）足踝活動訓(xùn)練：可選擇踩縫紉機（腳踏）*、自行車運動等活動。（5）手指精細動作訓(xùn)練：可選擇粘土塑像*、陶土工藝*、編織*、刺繡*、裝訂、彈琴*、書法、插板、健身球運動、打字*、珠算、分揀、組裝、結(jié)繩、下棋等活動。（3）肩外展內(nèi)收功能訓(xùn)練：可選擇油彩、書法（寫大字）、繪畫、繞經(jīng)緯線等活動。（1）脊柱伸展、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈運動：可選擇插板*、木工（刨木）*、傳球等活動。例如：（2）患者的功能狀況分析：包括患者的姿勢與體位、關(guān)節(jié)運動方向和活動范圍、肌肉收縮的方式、抵抗負(fù)荷、協(xié)調(diào)性和平衡能力等。4．康復(fù)醫(yī)師或作業(yè)治療師針對患者的功能情況和治療目標(biāo)進行作業(yè)分析。2．根據(jù)評定情況，找出患者存在的問題，確定需優(yōu)先解決的問題。按左上肢、右上肢、兩側(cè)上肢共用的次序分別進行評定。1．康復(fù)醫(yī)師或作業(yè)治療師對患者的一般情況及功能情況進行評定。操作規(guī)范(打字機、縫紉機、編織用具、刺繡用具、制圖用具、木工用具、皮革、工藝及機械維修基本工具暫無)因各種原因造成的軀體功能障礙或肢體（尤其是上肢）功能障礙患者，如兒童腦性癱瘓、小兒麻痹后遺癥、肌營養(yǎng)不良、截肢后、骨關(guān)節(jié)損傷后、手部損傷、顱腦損傷、脊髓損傷、腦血管意外后、關(guān)節(jié)疾患等。作業(yè)療法適應(yīng)癥 2．冰刺激和刷拂的促進作用僅在治療即刻和結(jié)束后45~60s內(nèi)有效。注意事項在局部采取比較強的刺激，如：輕刷上嘴唇、面部和咽喉部；用冰刺激嘴唇和面部，用冰擦下頜部的前面；抗阻吸吮。6．吞咽和發(fā)音障礙（4）肢體負(fù)重：可以將患者放置在肢體負(fù)重體位上，通過負(fù)重時的擠壓和加壓來刺激關(guān)節(jié)周圍感受器，促進姿勢的穩(wěn)定。（3）加壓肌腱：當(dāng)手的屈肌腱痙攣或攣縮時，在手的屈肌腱上持續(xù)加壓可引起該肌肉的放松。對骨突處加壓具有促進與抑制的雙向作用。（3）持續(xù)牽拉或?qū)⒁呀?jīng)延長的肌肉保持在該位置數(shù)分鐘、數(shù)天甚至數(shù)周，可以抑制或減輕痙攣。（1）快速、輕微牽拉肌肉：可即刻引起肌肉收縮。3．牽拉肌肉將冰放在局部3~5s，然后擦干，可以引起與快速刷擦相同的效應(yīng)。2．溫度刺激（1）快速刷擦：用軟毛刷在治療部位的皮膚上作3~5s的來回刷動，或在相應(yīng)肌群的脊髓節(jié)段皮區(qū)刺激；如30s后無反應(yīng)，可以重復(fù)3~5次。1．觸覺刺激操作規(guī)范非神經(jīng)系統(tǒng)疾患。禁忌癥其主要方法是在皮膚的某些特殊區(qū)域施加溫和的機械刺激或表面熱刺激，并按照個體的發(fā)育順序，通過應(yīng)用某些動作的作用引出有目的的反應(yīng)。（4）把治療與功能活動特別是日常生活活動(ADL)結(jié)合起來，在治療環(huán)境中學(xué)習(xí)動作，在實際環(huán)境中使用已經(jīng)掌握的動作并進一步發(fā)展技巧性動作。（3）按照頭尾，近端遠端的順序治療，將治療變成學(xué)習(xí)和控制動作的過程。（1）以神經(jīng)系統(tǒng)作為治療的重點對象，按照個體發(fā)育的正常順序，通過對外周(軀干和肢體)的良性刺激，抑制異常的病理反射和病理運動模式，引出并促進正常的反射和建立正常的運動模式。神經(jīng)肌肉促進療法，又稱為神經(jīng)發(fā)育療法或神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)(neurodevelopmenttreatment，NDT),是應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)的基本原理和法則來治療腦損傷和周圍神經(jīng)損傷后運動障礙的一類康復(fù)治療技術(shù)與