【正文】 衛(wèi)生措施等（4分）；（2分）全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況是否與有關部門溝通、反饋；（3分）檢查醫(yī)院在過去3年時間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查與控制總結（如無相關記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的調(diào)查與控制能力）；（2分）查閱資料，醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓情況，檢查有無相關工作計劃、實施、總結。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分（六）認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分“以病人為中心”服務理念，嚴格執(zhí)行護理質(zhì)量和安全核心制度，正確實施治療和護理措施，密切觀察患者病情變化，提供康復與健康指導，保障患者安全和護理工作質(zhì)量（40分）實地檢查手術和非手術科室各1個病房：（3分）病房有護理崗位職責、護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程、護理質(zhì)量安全核心制度：分級護理、查對制度、交接班制度、護理差錯上報管理制度（不健全扣3分）；（4分）隨機抽查1名護士長和1名護士每人1個核心制度知曉情況（）；（8分）檢查護士長護理質(zhì)量考核記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進（部分體現(xiàn)2分，未體現(xiàn)不得分）；（6分）隨機抽查2名護士對所負責的患者病情、護理措施的了解情況（）；（6分）隨機抽查2名一級護理患者，護理措施是否到位；（4分）抽查2個病房毒麻藥清點記錄，實施流程與制度相符；（4分）體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，隨機抽查2名護士是否在治療或特殊檢查前告知患者注意事項；（2分）病房環(huán)境是否整潔、有序；（2分）病房排班是否合理（存在夜班1人值全夜班等不合理現(xiàn)象，扣2分）。，健全護理規(guī)章制度和崗位職責，開展不良事件報告、分析，進行護理安全教育，全面提高護理質(zhì)量。（100分）《護士條例》規(guī)定，實施護理管理工作（20分）（5分）查閱護理部資料，實地抽查2個病房，獨立從事護理活動的護士是否取得護士執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)現(xiàn)象扣5分；（5分）查閱護理部資料，是否有護士在職培訓計劃并落實，實地抽查1個病房（3分），各專業(yè)崗位人員培訓情況（ICU、急診、手術室）（2分）；（5分）查閱護理部資料，病房實際床位與護士比≥1：；ICU 實際床位與護士比1：，實地抽查病房、ICU各一個（部分達到要求2分，沒有達到不得分）；（5分）合同護士與編制護士同工同酬是否落實：隨機詢問2名臨床合同護士（未同工同酬扣5分），查閱醫(yī)院2009年1月至10月護士離職人數(shù) 人；（填寫醫(yī)院護士分布情況調(diào)查表 附件4）；。要求門診設有咨詢窗口或咨詢室，有工作記錄。要求有原始工作記錄和藥歷。：有專職臨床藥師在臨床實踐參加藥物治療工作。（15分）（5分）建立臨床藥師制，有相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務。不符合要求扣5分。（3）查病房（區(qū)）、手術室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)的管理，不符合規(guī)定扣5分。（1）查藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的專用賬本，不符合規(guī)定扣5分。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分8.《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、處方等管理政策落實情況。發(fā)現(xiàn)1處越級或手續(xù)不全使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑扣2分。（填寫Ⅰ類切口手術病歷用藥評價意見表，附件3）《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規(guī)定，評價預防用藥有無適應證，品種選用、用藥時間、用藥天數(shù)等的適宜性。提高抗菌藥物臨床合理應用水平。不符合規(guī)定每1人扣1分。不符合規(guī)定每種藥品扣1分；（8分）落實處方點評制度：對不合格處方、不合理用藥和超常處方是否進行點評和干預，并采取行政處置措施。（65分）（12分）醫(yī)院有無貫徹《處方管理辦法》的具體措施：查閱文件檔案，有處方集、基本藥品供應目錄，有實施細則，缺一項扣4分；（25分）隨機抽查09年3月1日8月30日間門診處方50張：處方是否符合處方標準、書寫是否符合規(guī)范、處方是否使用藥品通用名、是否存在用藥不合理現(xiàn)象、藥師是否按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品、是否對處方用藥適宜性進行審核、調(diào)劑處方是否做到“四查十對”。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分（四）加強臨床藥事管理，促進臨床合理用藥。（150分）（10分）制定本機構醫(yī)療技術準入管理制度：無制度扣10分；（10分）建立醫(yī)療技術管理檔案：無醫(yī)療技術檔案扣10分，不健全扣35分；（10分）建立本機構第一類醫(yī)療技術目錄并開展技術審核：未建目錄扣10分，建立目錄，尚未開展審核扣4分；（10分）組織對本機構已經(jīng)開展的醫(yī)療技術進行全面梳理；（10分）開展第二、三類醫(yī)療技術臨床應用第三方審核的準備和申請工作；（25分）清理并停止開展以下3類醫(yī)療技術：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分（三）加強醫(yī)療技術臨床應用管理。每1個部門不符合要求扣3分；（15分） ICU有無完整的管理制度；ICU的人員、設備、設施配備情況；ICU患者是否符合收治標準，診療是否規(guī)范。每1項不合格扣5分；（15分）隨機抽查2009年以來3個月的急診科醫(yī)師排班表，核實急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨立值班或進修醫(yī)師獨立值班，每發(fā)現(xiàn)1人扣2分；（10分）現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)師心肺復蘇的技能，呼吸機、除顫器、洗胃機的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。加強對重癥醫(yī)學科和重癥監(jiān)護病房（ICU）的管理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科學、合理、規(guī)范救治。，提高急危重癥患者搶救成功率。（25分）；、患者和內(nèi)部職工公開相關信息的措施；，形式合理，效果明顯；《醫(yī)師定期考核管理辦法》落實措施；。、手術部位及術式發(fā)生錯誤（20分）：（檢查文件，缺少扣4分）；（抽查醫(yī)師和護士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣2分）；（抽查當日手術的醫(yī)師、麻醉、護士和病人共2組，1組不合格扣4分）；（20分）：，并有防范制度與措施（見到文件，缺少1項扣4分）；，1個科室不合格扣3分；，監(jiān)管及記錄不合格扣3分。以上每項缺少扣4分。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分。，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性（20分）：（部門）患者身份識別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項目同一要求標準）；；（或家屬）溝通（隨機抽查手術后5位在院患者）；（急診、病房、手術室、ICU之間）的患者識別措施。（100分）、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（20分）：；（查看記錄）；“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序”；“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序”培訓與教育。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分（二）落實病人安全目標，實施院務公開，規(guī)范醫(yī)療機構相關科室建設。 查看內(nèi)、外科系統(tǒng)各2個病房的死亡病例討論本：病房無死亡病例討論記錄本的，每病房扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體