【正文】 質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質量控制。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。十四. 臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（二）經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。（四）有完善的司法鑒定內部管理制度、流程與持續(xù)質量改進的制度，有檢查、評估、責任追究和改進措施。（二）設備設施符合基本配置標準，收費和文書書寫符合司法部相關管理規(guī)范。具有機構和人員法定資質。（七）有公共精神衛(wèi)生服務質量管理制度（例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質量評估制度，持續(xù)改進制度等），相關人員熟知并遵照執(zhí)行。（六）組建有應急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災后心理援助、心理危機干預隊伍，設立有應急醫(yī)療處置專用電話。（四）有對社區(qū)服務進行督導的計劃、程序、標準和督導反饋，提出的意見及整改措施。有質量控制方案和計劃；方案和計劃有定期評估和修正。十一. 公共精神衛(wèi)生服務管理與持續(xù)改進（一）精神衛(wèi)生和社區(qū)防治服務技術管理和指導部門設置合理，崗位職責明確；設備設施和人員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應當?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務工作的要求。（七）對戒毒人員采取多種康復措施，包括心理康復、行為矯正、社會功能恢復等，并開展出院后的隨訪工作，監(jiān)測復吸率。（五）封閉式管理的戒毒治療病區(qū)至少應當配備4名具有合法上崗資質的保安人員。（三）機構設備配置滿足服務需要，具有供氧裝備、人工呼吸急救復蘇球、電動吸引器、必要的消毒設施、心電監(jiān)護儀、洗胃機、必備的搶救藥品和設施。有預防醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露的工作方案和具體措施。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（四）運用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（二）建立各崗位工作制度、服務規(guī)范，崗位職責完善，相關人員熟知并遵循診療規(guī)范提供同質化服務，規(guī)范書寫診療文件；出具心理測量報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（九）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（七）根據(jù)患者病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，并與后續(xù)服務機構（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、精神康復機構等）建立聯(lián)系及合作關系，落實持續(xù)服務計劃。培訓相關人員。有創(chuàng)診療操作符合手術診療管理規(guī)定。（四）創(chuàng)建符合老年精神病患者生理和心理特點的診療環(huán)境、設施，建設規(guī)范的老年病房、活動室、搶救室。（二）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（八）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（六）根據(jù)患兒病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，并與后續(xù)服務機構（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、精神康復機構等）建立聯(lián)系及合作關系，落實持續(xù)服務計劃。（四）創(chuàng)建符合兒少心理特點的診療環(huán)境、設施，建設規(guī)范的兒少病房、活動室、搶救室，合理配置設備設施，培訓相關人員。（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照兒少精神科臨床診療規(guī)范指導診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，與患兒監(jiān)護人密切溝通。七．兒少精神科診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質的醫(yī)師、護士、心理和社會工作者等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（十）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。（八）用制度與程序管理院內、院外會診，對疑難或合并有軀體疾病的患者實施多學科聯(lián)合診療活動；有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序及相關培訓教育。（六）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導；記錄康復治療過程，評估治療效果。（四）有對新入院患者的暴力和自殺風險、物質使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度，根據(jù)評估結果采取恰當?shù)姆婪痘蚋深A措施。（二）由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（八）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（六）根據(jù)患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)服務計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，并與后續(xù)服務機構（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、精神康復機構等）建立聯(lián)系及合作關系，落實持續(xù)服務計劃。（四）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。（三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。四．精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展臨床路徑作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進、規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制。（六）對實施精神科高風險技術操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。（六）醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、職能部門應定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結果進行持續(xù)改進。（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（五）將開展規(guī)范化診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協(xié)調機制。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一．醫(yī)療質量管理組織（一）有醫(yī)院質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會和護理質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）主動邀請患者或其家屬（監(jiān)護人）參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、采取約束隔離等保護性措施、藥物使用等。對重大不安全事件要有根本原因分析。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（二）實施預防壓瘡的護理措施。（三）有防范和處置精神科常見意外事件的相關培訓和演練，工作人員熟知并能實施。六．防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等風險的高?；颊?，要主動告知上述危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。五．臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。三．執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、實施必要手術前的外科洗手操作規(guī)程）四．特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求；嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。二．確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是無抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏、有防出走/藏藥/跌倒等要求的特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡），并在患者一覽表中有明顯標識。（三）實