【正文】 質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。十四. 臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。（四）有完善的司法鑒定內(nèi)部管理制度、流程與持續(xù)質(zhì)量改進的制度，有檢查、評估、責(zé)任追究和改進措施。（二）設(shè)備設(shè)施符合基本配置標(biāo)準，收費和文書書寫符合司法部相關(guān)管理規(guī)范。具有機構(gòu)和人員法定資質(zhì)。（七）有公共精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度（例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質(zhì)量評估制度，持續(xù)改進制度等），相關(guān)人員熟知并遵照執(zhí)行。（六）組建有應(yīng)急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)后心理援助、心理危機干預(yù)隊伍，設(shè)立有應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。（四）有對社區(qū)服務(wù)進行督導(dǎo)的計劃、程序、標(biāo)準和督導(dǎo)反饋，提出的意見及整改措施。有質(zhì)量控制方案和計劃；方案和計劃有定期評估和修正。十一. 公共精神衛(wèi)生服務(wù)管理與持續(xù)改進（一）精神衛(wèi)生和社區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導(dǎo)部門設(shè)置合理，崗位職責(zé)明確；設(shè)備設(shè)施和人員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應(yīng)當(dāng)?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。（七）對戒毒人員采取多種康復(fù)措施，包括心理康復(fù)、行為矯正、社會功能恢復(fù)等，并開展出院后的隨訪工作，監(jiān)測復(fù)吸率。（五）封閉式管理的戒毒治療病區(qū)至少應(yīng)當(dāng)配備4名具有合法上崗資質(zhì)的保安人員。（三）機構(gòu)設(shè)備配置滿足服務(wù)需要，具有供氧裝備、人工呼吸急救復(fù)蘇球、電動吸引器、必要的消毒設(shè)施、心電監(jiān)護儀、洗胃機、必備的搶救藥品和設(shè)施。有預(yù)防醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露的工作方案和具體措施。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（四）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（二）建立各崗位工作制度、服務(wù)規(guī)范，崗位職責(zé)完善，相關(guān)人員熟知并遵循診療規(guī)范提供同質(zhì)化服務(wù)，規(guī)范書寫診療文件；出具心理測量報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（九）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（七）根據(jù)患者病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。培訓(xùn)相關(guān)人員。有創(chuàng)診療操作符合手術(shù)診療管理規(guī)定。（四）創(chuàng)建符合老年精神病患者生理和心理特點的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的老年病房、活動室、搶救室。（二）由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（六）根據(jù)患兒病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。（四）創(chuàng)建符合兒少心理特點的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的兒少病房、活動室、搶救室，合理配置設(shè)備設(shè)施，培訓(xùn)相關(guān)人員。（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照兒少精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，與患兒監(jiān)護人密切溝通。七．兒少精神科診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護士、心理和社會工作者等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（十）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估記錄。（八）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對疑難或合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動；有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序及相關(guān)培訓(xùn)教育。（六）進行康復(fù)治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導(dǎo)；記錄康復(fù)治療過程，評估治療效果。（四）有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施。（二）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（六）根據(jù)患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。（四）由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。四．精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展臨床路徑作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。（六）對實施精神科高風(fēng)險技術(shù)操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。（六）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結(jié)果進行持續(xù)改進。（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（五）將開展規(guī)范化診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機制。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一．醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）主動邀請患者或其家屬（監(jiān)護人）參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、采取約束隔離等保護性措施、藥物使用等。對重大不安全事件要有根本原因分析。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。（三）有防范和處置精神科常見意外事件的相關(guān)培訓(xùn)和演練，工作人員熟知并能實施。六．防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等風(fēng)險的高危患者，要主動告知上述危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。五．臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。三．執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、實施必要手術(shù)前的外科洗手操作規(guī)程）四．特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求；嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。二．確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達醫(yī)囑。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是無抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏、有防出走/藏藥/跌倒等要求的特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡），并在患者一覽表中有明顯標(biāo)識。（三）實