【正文】 、用法與處方內(nèi)容是否相符；（2）查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；（3）查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。 （七）藥房查對制度 1．配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。 2．診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 4．針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對針數(shù)和有無斷針。 2．低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。 2．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。 3．發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。 （三）病理科查對制度 1．收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 ，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié) 果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 ，查對科別、病房。 ，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。二、有關(guān)科室查對制度 （一）檢查科室查對制度 ，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。 （四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 （二）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。十二、 查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。 （三）盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。 三、有關(guān)科室值班交接班制度 （一）藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗．堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。 （四）聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班，嚴(yán)禁在家中聽班。 （二）聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任，聽班時(shí)間和該科值班醫(yī)師相同，聽班時(shí)如因醫(yī)療工作影響休息，次日可給予補(bǔ)休。 （十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。 （九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 （七）值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時(shí)立即前往診視。 （五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師處理。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。危重病員，應(yīng)于床前交接。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。十一、 值班、交接班、聽班制度一、醫(yī)師值班交接班制度 （一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。 九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。 六、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。 二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。 （四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請醫(yī)務(wù)科參加。 （二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成）， 并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。 三、疑難病例討論 凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。 （三）出院病例討論會(huì)對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 二、出院病例討論 （一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。 （四）臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15 ％以上。 （三）任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會(huì)診要求。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見。 （二）切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。要謙虛謹(jǐn)慎．杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。 需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會(huì)診。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。 五、院外會(huì)診 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會(huì)診。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長參加。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。 四、院內(nèi)會(huì)診 疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會(huì)診。三、急診會(huì)診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請，并在申請單上注明“急”字。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會(huì)診。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。五、對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。四、科主任（主任醫(yī)師）、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。三、非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。二、責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。七、 三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房1~2次。 七、教學(xué)查房：對實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周1~2次，由各科主任、護(hù)士長安排。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。 五、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 四、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。 三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時(shí)視察處理，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。查對人員要簽字。 五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。 三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清楚．醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。五、對已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療。 四、 首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因．由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。 （三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。 八、病歷中其它記錄的書寫要求： （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。 （二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 （二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 （三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。 （四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。 （三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求： （一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。 （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： （一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。 （七）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。 （三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 （八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。 （七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。 （五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。 （二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。 五、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加技師管理活動(dòng)。 三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。七、每周五上午開科務(wù)會(huì)，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。 五、協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會(huì)；每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)、技術(shù)委員會(huì)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。 四、分析存在問題，采取相應(yīng)的措施及對策。 二、經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后病人處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促解決，對科室提交的申請報(bào)告或請示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和主動(dòng)向有關(guān)部門聯(lián)系。 九、按上級規(guī)定，保密小組成員每季度召開一次例會(huì)，半年自查一次，年終進(jìn)行總結(jié)， 及時(shí)分析全院保密工作情況，研究保密工作措施，寫出書面報(bào)告，使醫(yī)院保密工作不斷改進(jìn)和加強(qiáng)。一”、“十 七、在涉外活動(dòng)中，要堅(jiān)持內(nèi)外有別的原則，嚴(yán)格遵守涉外保密紀(jì)律。  六、嚴(yán)格保密紀(jì)律，加強(qiáng)文件、圖書、資料的管理。 五、密級劃分：秘密、機(jī)密、絕密。 三、保密范圍：機(jī)要文件、印章、收發(fā)文登記本、帳號、長途電話號碼、疫情、科技成果，正在研究的科研項(xiàng)目或設(shè)想、有價(jià)值的藥物制劑配方及有保密內(nèi)容的音像帶、圖表等。 二、醫(yī)院有一位院級領(lǐng)導(dǎo)分管保密工作。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評價(jià)。 四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。 (六)現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。 (四)醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)。