【正文】 床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。門急診配藥窗口在發(fā)藥時應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。發(fā)藥時應(yīng)查對所發(fā)藥品的用法、數(shù)量是否與處方相符；查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯誤，經(jīng)以上核對無誤時方可將藥品發(fā)出。藥劑人員必須認真負責(zé)地檢查藥品的外觀質(zhì)量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確。術(shù)后患者送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應(yīng)再次對患者的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認。手術(shù)中切除病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。三、手術(shù)查對制度手術(shù)前接患者時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對患者的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。二、輸血查對制度確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單、記錄單、化驗單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、科別、床號、住院病歷號、血型和診斷，采集血樣。搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。注射藥：三查：（１）查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（２）查有效期及配伍禁忌；（３）查針筒、針頭是否銳利及漏水，安瓿是否有裂痕破損。執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進行“三查七對”【口服藥：三查：（１）擺藥后查對；（２）發(fā)藥前查對；（３）發(fā)藥時查對。本辦法由醫(yī)務(wù)處負責(zé)解釋。六、獎懲與責(zé)任(一)醫(yī)院專家委員會對開展一年及其以上的技術(shù)、新項目項目進行評估，對取得良好社會和經(jīng)濟效益的項目給予一定的獎勵。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)教科負責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)。由項目責(zé)任人提出書面申請，報醫(yī)教科進行重新審批。(七)開展新技術(shù)、新項目項目時限期滿后（一般為1～2年）或開展例數(shù)≥10例，科室寫出總結(jié)報告，經(jīng)醫(yī)教科報院領(lǐng)導(dǎo)批準后轉(zhuǎn)成常規(guī)技術(shù)項目。對不能按期完成的新項目，項目負責(zé)人須詳細說明原因。(五)在新技術(shù)、新項目開展中如需要改進方法、增加或減少項目，需由項目責(zé)任人提出，科主任簽署意見后，書面形式報醫(yī)教科進行重新審批。(四)在開展過程中如有技術(shù)難度超出預(yù)料或出現(xiàn)缺陷等問題時，影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全，應(yīng)及時中止該項目，必要時啟動開展新技術(shù)、新項目風(fēng)險預(yù)警機制和損害處置預(yù)案。(二)每年醫(yī)教科組織專家委員會對開展的新技術(shù)、新項目例行檢查1次，項目負責(zé)人應(yīng)詳細匯報新技術(shù)、新項目開展的情況，專家委員會提出評估意見，醫(yī)教科備案。（二）在開展新技術(shù)、新項目前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細交待病情，重點交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在《新技術(shù)、新項目知情同意書》上簽宇后方可實施。技術(shù)、新項目準入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)教科存檔備案。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進行認真討論，并對討論內(nèi)容應(yīng)有詳細書面記錄，其結(jié)果由開展項目責(zé)任人寫出書面報告。 開展新技術(shù)、新項目之前，申報者應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻，并收集、整理，寫出書面綜述或報告(附相關(guān)資料)，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進行全科集體討論。擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。新藥品、新器材的臨床驗證不屬本規(guī)定的新技術(shù)、新項目項目。為降低醫(yī)療風(fēng)險，確保醫(yī)療安全，提高新技術(shù)、新項目的質(zhì)量，促進新技術(shù)、新項目在臨床的應(yīng)用和實施，制定本辦法。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的。已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。器官摘除手術(shù)。被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負責(zé)人。（七）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)處備案，并由醫(yī)務(wù)處負責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生已經(jīng)又暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。若屬高風(fēng)險手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（四）疑難手術(shù)、致殘手術(shù)經(jīng)科內(nèi)進行術(shù)前討論后上報醫(yī)務(wù)處和分管院長審批后方可實施。（二）手術(shù)權(quán)限須在術(shù)前討論會上確定，一經(jīng)確定，手術(shù)方案、手術(shù)者、助手等參加人員不得隨意更換，確定手術(shù)者的上級醫(yī)師或科主任應(yīng)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。（六）進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不得擔(dān)任手術(shù)者。包括新開展的手術(shù)，高危手術(shù)和疑難手術(shù)等。（四）高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，施行三類手術(shù)，擔(dān)任四類手術(shù)助手。（二）高年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，施行二類手術(shù)，擔(dān)任三類手術(shù)的助手。二、手術(shù)分類：一類手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二類手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三類手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四類手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：獲得主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱時間＞3年。高年資住院醫(yī)師：獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時間＞3年。十、血液從儲血室發(fā)出后一概不得退回。九、血液發(fā)出后，必須將患者血液標本保留24小時備查，臨床輸血完成后應(yīng)將血袋保留24小時，待患者無不良反應(yīng)后方可棄去。七、在本院進行輸血者應(yīng)按規(guī)定ALT,HBsAg,AntiHCV,AntiHIV1/2,梅毒檢查。如無法通知總值班時，可由護士通知化驗室有關(guān)人員。經(jīng)治醫(yī)生迅速將配血單填寫好后送達化驗室，如無血型應(yīng)先由護士抽交叉血樣送化驗室。如病人未進行血型檢查時，經(jīng)治醫(yī)師先申請進行血型檢查。簽署輸血同意書，緊急搶救用血如家屬不在場無法簽字時應(yīng)按相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定辦理。臨床用血審核制度一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，提倡成分輸血。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清、患者床頭要看清。十、值班醫(yī)師不得擅離崗位，護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。 八、值班醫(yī)師必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，在嚴格交接班后，須與接班醫(yī)師共同完成工作后方可離去。 六、接班醫(yī)師上班后，應(yīng)再次巡視新、急、危、重癥、疑難、手術(shù)患者及對診療有異議的患者，詳細了解病情，做到心中有數(shù)，并作好相關(guān)記錄。 四、在接班醫(yī)師未到之前，交班醫(yī)師不得擅離崗位。 三、值班醫(yī)師下班前須將新、急、危、重癥和疑難、術(shù)后患者的病情和注意事項做好交班記錄。 二、各科在非正常上班時間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師，實行一線班和二線班制度一線班醫(yī)師須具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)范圍（依據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》）。死亡討論綜合意見記入病歷。 五、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。 三、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。死亡病例討論制度 一、患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時，但手術(shù)后死亡患者或醫(yī)療糾紛患者，也應(yīng)討論。 術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項準備工作，負責(zé)在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄。特殊病例需有醫(yī)務(wù)處或分管院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 中型手術(shù)術(shù)前討論由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，本科室醫(yī)務(wù)人員參加，手術(shù)者必須參加。中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。 凡中等以上手術(shù)、疑難手術(shù)、危重手術(shù)、臟器切除術(shù)、70歲以上患者手術(shù)和新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論。術(shù)前討論制度 術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。主持人要進行小結(jié)，并對達成一致的會診意見認真督促落實，因故不能落實的應(yīng)及時反饋到醫(yī)務(wù)處，會診意見無故未落實的，將做為差錯追究科室負責(zé)人或會診主持人的責(zé)任。詳細介紹病史，做好會診記錄。院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，確定會診時間，派人接專家來院參加會會診討論。相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員（特殊情況為主治醫(yī)師）參加，醫(yī)務(wù)處派員參加并做好記錄?？崎g會診：科內(nèi)會診后診療仍有困難者，由管床醫(yī)師申請。三、會診時間一般科間會診，應(yīng)在24小時內(nèi)完成；急診會診當時完成；院內(nèi)大會診應(yīng)在提出會診申請后48小時內(nèi)完成。（4）值班住院醫(yī)生及進修醫(yī)生不能作為會診醫(yī)師應(yīng)邀會診。連夜班時：由被邀科室總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師前往會診。急、危病人需他科協(xié)助診治者。本科誤收他科病人或待查病人確診為他科疾病者。 十、搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。 九、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)計委的呼叫時，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準備，隨叫隨到。 八、各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時處理，不得過分強調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補足，搶救物品合格率要達到100%。危重病人就地搶救，病情穩(wěn)定后，方可移動。護士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。藥劑科、器械科、總務(wù)科和臨床科室應(yīng)保證