【正文】 支氣管哮喘。20年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后經(jīng)常發(fā)作，夜間明顯。 ? B7病史摘要： 患者男性， 64歲。普奈洛爾為非選擇性 β腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯 β1和 β2受體，引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（中度） ? 急診留觀處理： 40mg + NS 250ml ivgtt Bid 5mg + 異丙托溴銨溶液 + NS 2mL 射流霧化吸入 Bid 用藥后氣喘治療不滿意。對青霉素過敏。SaO2（吸空氣）： 92%。患者在家中反復(fù)吸入沙丁胺醇未緩解，來院就診。每次哮喘發(fā)作，經(jīng) MDI吸入沙丁胺醇后迅速緩解。當(dāng)時支氣管擴張試驗陽性。 ? B6病史摘要： 患者女性， 35歲。對血壓沒有影響，適合高血壓患者的止咳。 可停用奧亭止咳露，換用復(fù)方甘草合劑，10ml/次， 1天 3次口服。鹽酸麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動劑，對 α和 β受體均有激動作用，因此在治療哮喘的同時，還有對心血管的不良反應(yīng)，可以導(dǎo)致血壓升高。 ? 分析： 用藥后血壓升高，可能為奧亭止咳露的不良反應(yīng)。無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。查體：呼吸稍促， 22次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音?；颊?10歲時診斷為支氣管哮喘。 ? 結(jié)果： 2周后門診復(fù)診，家長訴患兒哮喘控制良好。射流霧化吸入只需潮氣量呼吸，無特殊吸藥動作要求，適用于吸氣流速不夠的老年患者或兒童患者。推薦 4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲霧器（ spacer）吸入壓力定量氣霧劑（ pMDI）噴出的藥物，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣做動力，通過射流霧化器吸入藥物。 ? 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 布地奈德干粉吸入劑（ 100μg） 1支 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 1撳 prn 3周后門診復(fù)診，家長訴患兒喘息癥狀無明顯緩解。對花粉過敏，無藥物過敏史。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。反復(fù)氣喘 3個月。用藥 2周復(fù)診，夜間哮喘未發(fā)過。故應(yīng)選擇控緩釋茶堿，可以較長時間保持穩(wěn)定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。而 β2受體激動劑又能激活激素受體而加強激素作用，兩者起到協(xié)同效應(yīng)。同時吸入糖皮質(zhì)激素和長效 β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。 3．使用長效、緩釋或控釋支氣管擴張劑 支氣管擴張劑是控制夜間哮喘發(fā)作的有效手段。 另外，白三烯受體拮抗劑可競爭性地與白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯的作用。需每日吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長效 β2受體激動劑。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞上的 β2受體數(shù)量。清除已確定或可疑的致敏因素是首要措施。常見的室內(nèi)過敏原有塵螨、動物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。控制夜間哮喘發(fā)作與慢性哮喘的處理方式相近 ,但由于發(fā)作時間的差異，在藥物選擇上也有所不同。 ? 診斷： 支氣管哮喘、夜間哮喘 ? 處方： 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 氨茶堿片 100mg 40 sig 200mg tid . 用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，但是夜間仍然發(fā)作，常在清晨出現(xiàn)憋醒。無煙酒等不良嗜好。支氣管激發(fā)試驗（ +）。 2年前感冒后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后常有發(fā)作，一般在后半夜至清晨發(fā)作，日間極少發(fā)作。 ? 結(jié)果： 患者按指導(dǎo)用藥，氣喘癥狀緩解。但其無直接舒張支氣管的作用，對于哮喘急性發(fā)作，單吸入糖皮質(zhì)激素不能緩解癥狀。追問病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑作用的區(qū)別，患者隨意使用兩者中任意一種吸入。哮喘急性發(fā)作的治療在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，初始治療首選吸入速效 β2受體激動劑。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 沐舒坦 30mg 20 sig 30mg tid . 用藥后，患者癥狀無緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。動脈血氣（未吸氧）： PH ， PCO2 42mmHg， PO2 81mmHg。 ? B2病史摘要 2： 肺功能： FEV1為預(yù)計值的 89%。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。診斷為支氣管哮喘。 5年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，此后每年都有發(fā)作 2～ 3次，冬春季常見，一般能自行緩解或吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解。 ? 結(jié)果： 給予布地奈德吸入劑每次 200μg，每天 2次吸入，必要時吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。而該患者所用藥物為吸入性短效 β2受體激動劑和口服 β2受體激動劑。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括吸入性短效 β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、全身用糖皮質(zhì)激素等。包括吸入糖皮質(zhì)激素、長效 β2受體激動劑、全身用糖皮質(zhì)激素、緩釋茶堿、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等。 1．控制藥物：指需要長期使用的藥物。 ? 分析： 患者支氣管哮喘輕度持續(xù)，藥物治療后癥狀不能控制的原因可能為處方不全面。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 博利康尼 30 sig tid . 用藥后 1個月，門診復(fù)診，患者訴氣喘癥狀仍然存在。聽診：雙肺可聞及散在哮鳴音。診斷為支氣管哮喘。 4年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。 用藥原則： ① 參考輕度持續(xù)性哮喘的治療方案； ② 吸入激素至少持續(xù) 3個月，以免復(fù)發(fā)； ③ 抗變態(tài)反應(yīng)藥物和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑也有良好效果，應(yīng)持續(xù)用藥 2周以上； （七）激素抵抗性哮喘 處理原則： 采取全面、綜合、系統(tǒng)及個體化治療。 （五）月經(jīng)性哮喘 處理原則： ? 發(fā)作前、發(fā)作期采用與普通哮喘相同的階梯治療方案； ? 同時可采用針對促發(fā)因素的治療措施 黃體酮 替代治療； 胸腺肽 提高免疫功能； ? 內(nèi)科治療效果不佳，可手術(shù)治療。 用藥原則： ① 藥物變態(tài)反應(yīng)所致 —— 抗過敏治療 （青霉素類抗生素、血清制劑、蛋白制劑、碘劑等） ② 阿司匹林類藥物誘發(fā) —— 大劑量激素突擊療法 ③ 藥物藥理作用所致 —— 預(yù)防為主，避免使用 （ β 受體阻滯劑等） （四）妊娠合并哮喘 處理原則： 既要有效控制，又要盡可能避免對胎兒的不良影響。 ④ 吸入激素可用于上述藥物無效的中、重度 EIA患者的防治。 ② 白三烯受體拮抗劑也可以預(yù)防 EIA。 （二）運動性哮喘（ EIA） 處理原則： 首先 非藥物治療 (改善運動環(huán)境或改變運動項目 )，不能預(yù)防哮喘發(fā)作，則進行 藥物治療 。藥物治療與其它非職業(yè)性哮喘相同。 分級 長期 控制 用藥 其 他 治療 選擇 一級 輕度 間歇 部分 患兒 可 吸入 低劑量 激素 100 ～200 μ g /d 按需 口服 支氣管 舒張劑 或 吸入 SABA 或 白三烯 調(diào)節(jié)劑 二 級 輕度 持續(xù) 吸入激素 100 ～ 4 00 μ g /d 緩釋 茶堿 或 白三烯 調(diào)節(jié)劑 或 吸入 色甘酸鈉 pMDI 10mg ， 每日 2 ～ 3 次 三 級 中度 持續(xù) 吸入 激素 4 00 ～ 6 00 μ g /d 吸入激素 4 00 ～ 6 00 μ g /d + 緩釋 茶堿 或 吸入激素 4 00 ～ 6 00 μ g /d + 口服 長效 β 2 受體激動劑 或 吸入激素 4 00 ～ 6 00 μ g /d + 白三烯 調(diào)節(jié)劑 四 級 重度 持續(xù) 吸入激素 6 00 ～ 8 00 μ g /d 或 霧化 吸入 布地奈德 混懸液 ～１ m g /d ， 每日 2 次 如 需要時可再增加 1 種或 多 種 藥物 ： 緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑、口服長效 β 2 受體激動劑、口服激素 表 10 5歲以下的長期治療方案 注：每日吸入激素用量參照布地奈德。 （八）老人 ? 伴發(fā)癥和合并癥多，合并用藥多，用藥限制多； ? 盡量避免使用可誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物（ β 受體阻滯劑 、非甾類抗炎藥等）； ? 哮喘用藥以吸入為主，使用 DPI或 MDI+spacer； ? 注意藥物不良反應(yīng)。 ? 吸入給藥， 全身吸收 的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。 ? 麻黃堿為 非選擇性 腎上腺素能受體激動劑，對 α和 β受體均有激動作用，在治療哮喘的同時，可導(dǎo)致 血壓升高 。 —— 《變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)年鑒》 ? 特布他林 為哺乳期可以使用的藥物。 ? 使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘完全控制 1年，可考慮停藥。 準(zhǔn)納器 的使用方法 九、用藥原則 根據(jù)分期： 急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期 根據(jù)分度： 見表 表 8 升級和降級： （慢性持續(xù)期） ? 哮喘未得到控制，治療方案應(yīng)該升級；當(dāng)哮喘控制并維持至少 3個月后，治療方案可考慮降級。然后將準(zhǔn)納器 174。深深地平穩(wěn)地吸入藥物。 3 將吸嘴放入口中。向外推滑動桿 直至發(fā)出咔噠聲。 2 握住準(zhǔn)納器 174。最后漱口。然后將裝置從口中拿出。向某一方向旋轉(zhuǎn)到不能再轉(zhuǎn)時，向反方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)聽到“咔噠”一聲時，表明一次劑量的藥已裝好。 MDI的使用方法 DPI的優(yōu)缺點 ? 優(yōu)點： 攜帶方便 無需拋射劑 使用方便，易于掌握 療效好 ? 缺點： 適用的藥物較少少 容易產(chǎn)生局部刺激 使用者需要一定的吸力 藥粉必須保持干燥 哮喘急性發(fā)作無法使用 都保的使用方法 旋松并拔出瓶蓋。 盡量深吸氣，同時按動氣霧劑的底 部，釋放一個定量。 吸入激素、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、 LABA(須與 ICS聯(lián)合應(yīng)用 )、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗 IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物 八、用藥方法 MDI DPI—— 都保、準(zhǔn)納器 MDI的優(yōu)缺點 ? 優(yōu)點 ： 使用方便，可隨身攜帶 無需購置設(shè)備 起效快 ? 缺點： 使用拋射劑 需要病人掌握吸入技術(shù) 藥品的使用受限 容易用藥過量 擰開保護蓋，并搖勻。 吸入 SABA、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及口服 SABA等。 孟魯司特 P450 CYP3A4 CYP2C9 對 CYP3A4 CYP2C9 1A2 2A6 2C19 2D6的活性無影響 抑制 CYP28 與華法林、特非那定不發(fā)生相互作用； 與茶堿、地高辛、強的松龍、口服避孕藥等無明顯藥動學(xué)影響； 可抑制紫杉醇、羅格列酮、瑞格列奈的代謝； 苯巴比妥、利福平等肝酶誘導(dǎo)劑可降低本品 AUC40％，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。 （ 五） 白三烯受體拮抗劑 不良反應(yīng)： 輕微，主要有過敏反應(yīng)；頭痛、睡眠異常；腹痛、惡心、消化不良等胃腸道反應(yīng)；肌肉痙攣、肌痛；最近有報道服用順爾寧有可能增加患者抑郁傾向。 藥動學(xué)： 口服吸收迅速而完全，進食不影響吸收，平均生物利用度 64%，蛋白結(jié)合率 99%以上，由肝P450酶代謝，經(jīng)膽汁排泄。 相互作用： 聯(lián)合 吸入糖皮質(zhì)激素 和 長效 β 2受體激動劑 ，具有協(xié)同抗炎和平喘作用。 （ 四） 糖皮質(zhì)激素 不良反應(yīng)： ? 局部 ：聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染； ? 全身 ：吸入給藥全身不良反應(yīng)小。 藥劑學(xué)： 有吸入、口服和靜脈三種制劑。 （四） 糖皮質(zhì)激素 藥效學(xué)： 是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。 不良反應(yīng)： 主要有口干、苦味感，偶見干咳和喉部不適。相對選擇性拮抗 M3受體。 噻托溴胺 ：作用時間更長、選擇性更高。 （三） 抗膽堿能藥物 藥動學(xué)： 口服不易吸收，吸入為主。諸多因素會影響茶堿清除率。早期多見惡心、嘔吐、易激動、失眠等；