【正文】 但還沒有人在普通人群中研究過它的發(fā)病率和預后意義。(Eur Heart J 2005,26:1108))。 ●在腦靜脈系統(tǒng)血栓急性期,建議醫(yī)生應用UFH或LMWH治療優(yōu)于無抗凝治療。 ●LMWH一般優(yōu)于UFH,嚴重腎功能不全患者宜用UFH。 ●對于癱瘓程度重、確認必須長期臥床的缺血性卒中患者應重視DVT及PE的預防,如無出血傾向,建議小劑量皮下抗凝預防VTE?；谝陨献C據(jù),中國專家共識建議:穿彈力襪(Ⅱ級水平)也能有效預防深靜脈血栓。 一項多中心、隨機、雙盲研究比較了那屈肝素與UFH預防住院臥床患者VTE的療效和安全性,顯示兩組VTE的發(fā)生率相似,嚴重出血都很少見,但輕微出血的發(fā)生率UFH組高于那屈肝素組,提示那屈肝素預防VTE的療效和安全性至少與UFH相似。 一項LMWH薈萃分析提示,與安慰劑相比,LMWH治療可使急性缺血性卒中患者DVT (OR , 95% CI )和癥狀性PE (OR , 95% CI )的危險性顯著降低,但出血的危險性增加。LMWH有效預防VTEDVT最重要的并發(fā)癥為PE,腦卒中后約25%的急性期死亡是由PE引起的。%。%。2004年,我國學者對488例住院腦卒中患者的DVT發(fā)病情況進行了更加詳細的調查,%。如合并高齡、臥床、癱瘓、房顫或激素替代療法,VTE的發(fā)生風險更高。 靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)可分為深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。(全文完)LMWH在靜脈系統(tǒng)血栓栓塞性疾病中的臨床應用不容忽視的VTE 備注:維生素K拮抗劑治療時間與下肢急性深靜脈血栓治療相同。 對于抗凝治療有禁忌的急性上肢深靜脈血栓患者,我們建議在初始治療中可考慮放置上腔靜脈濾器(2C級)。 對于某些急性上肢深靜脈血栓患者如出血風險低和癥狀最近剛出現(xiàn),我們建議在最初治療中應用短療程的溶栓治療(2C級)。 溶栓治療在上肢深靜脈血栓形成初始治療中的應用 對于自發(fā)性血栓性淺靜脈炎患者,我們建議中等劑量肝素或低分子量肝素至少4周(2B級)。 我們建議在肺動脈血栓內膜剝脫術之前和術中放置腔靜脈濾器(2C級)。 對于選擇性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者,如為中心性疾病,在有經(jīng)驗的外科治療組的治療下,我們推薦肺動脈血栓內膜剝脫術(1C級)。 肺動脈血栓內膜剝脫術、維生素K拮抗劑、腔靜脈濾器在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療中的應用 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 對于合并癌癥的肺栓塞患者,我們推薦至少最初3~6個月低分子量肝素的長期治療(1A級)。 低分子量肝素在肺栓塞長期治療中的應用~(1A級),我們推薦不要用更強的維生素K拮抗劑治療(~)(1A級)和更弱的維生素K拮抗劑治療(~)(1A級)。 對于發(fā)生兩次或兩次以上肺栓塞的患者,我們建議無限期治療(2A級)。建議這些特發(fā)性肺栓塞患者終生抗凝治療(2C級)。 基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對更多地考慮預防血栓栓塞事件再發(fā)生,而相對更少考慮出血和費用。 對于有抗磷脂抗體或有兩種以上的血栓傾向(如合并有Ⅴ因子leiden突變和凝血酶原20210基因突變)的初患深靜脈血栓的患者,我們推薦治療12個月(1C+級)。對這些患者,我們推薦隨后無限期抗凝或直至腫瘤消除(1C級)。 基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對較多地考慮預防血栓栓塞事件再發(fā)生,而相對較少考慮出血和費用。 對于初次發(fā)作的特發(fā)性肺栓塞患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個月(1A級)。 對于繼發(fā)于一過性(可逆轉的)危險因素的初次發(fā)作急性肺栓塞患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑至少3個月(1A級)。 維生素K拮抗劑在急性肺栓塞長期治療中的應用 急性肺栓塞的長期治療對于某些高度不適宜接受溶栓治療或狀況嚴重不允許有足夠時間進行溶栓治療的肺栓塞患者,我們建議使用肺動脈取栓術治療(2C級)。對于某些高度不適宜接受溶栓治療或嚴重狀況不允許有足夠時間進行溶栓治療的患者,我們建議使用機械方法(2C級)。 對于接受溶栓治療的肺栓塞患者,使用短期溶栓給藥時間優(yōu)于更長的給藥時間(2C級)。對于血液動力學不穩(wěn)定患者,我們建議使用溶栓治療(2B級)。 對于大多數(shù)急性肺栓塞的患者,我們推薦臨床醫(yī)師不要全身應用溶栓藥(1A級)。 全身和局部溶栓藥在急性肺栓塞初始治療中的應用 對于每天需要大劑量肝素治療而又沒有達到aPTT治療水平的患者,我們推薦通過測定抗Ⅹa因子水平指導用藥劑量(1B級)。 對于嚴重腎功能衰竭患者,靜脈普通肝素優(yōu)于低分子量肝素(2C級)。 對于急性非大面積肺栓塞患者,我們推薦首先給予肝素或低分子量肝素至少5天(1C級)。 對于臨床高度懷疑肺栓塞的患者,在等待診斷檢查結果期間,推薦抗凝治療(1C+級)。 ,我們建議使用蘆丁(2B級)。 深靜脈血栓形成后綜合征的藥物治療 對于因深靜脈血栓形成后綜合征導致下肢嚴重水腫的患者,我們建議使用間歇性氣壓治療(2B級)。 深靜脈血栓形成后綜合征的物理治療 在深靜脈血栓后2年內,我們推薦患者使用踝壓30~40 mmHg的彈力襪(1A級) 彈力襪預防深靜脈血栓形成后綜合征形成后綜合征的治療 深靜脈血栓 備注:低分子量肝素在長期治療的隨機試驗中的已證實有效的用法是達肝素鈉,200 IU/kg/天,1個月。 我們建議反復進行壓迫超聲來檢查有無剩余血栓,或血漿D二聚體測定(2C級)。~,我們不推薦采用更高強度的維生素K拮抗劑治療(~)和更低強度的維生素K拮抗劑治療(~) (1A級)。 對于有兩次以上的深靜脈血栓患者,我們建議終生治療(2A級)。建議對這些特發(fā)性患者進行終生抗凝治療(2C級)。基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對較多地考慮預防血栓栓塞事件的再發(fā)生而相對較少考慮出血和費用。 對于有抗磷脂抗體或有兩種以上的血栓傾向(如合并有Ⅴ因子leiden突變和凝血酶原20210基因突變)的深靜脈血栓的初發(fā)患者,我們推薦治療12個月(1C+級)。 對于合并癌癥的深靜脈血栓患者,我們推薦最初3~6個月應用低分子量肝素的長期抗凝治療(1A級)。 對于初次發(fā)作的特發(fā)性深靜脈血栓患者,我們建議應考慮無限期抗凝治療(2A級)。 備注:后者適用于近端靜脈血栓形成和有癥狀小腿靜脈血栓形成患者。 對于深靜脈血栓患者,如果可耐受我們推薦下地行走(1B級)。 制動 對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥(2C級),或者充分抗凝治療的情況下血栓栓塞癥仍反復發(fā)作的患者(2C級),我們建議放置下腔靜脈濾器。 對于某些選擇性患者,如存在較嚴重的髂股靜脈血栓,因靜脈阻塞有肢體壞疽危險時,我們建議使用取栓術(2C級)。 我們建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者,如需要肢體救治者(2C級)。 對于某些患者,如有較嚴重的髂股靜脈血栓因靜脈阻塞有肢體壞疽危險時,我們建議使用靜脈溶栓藥(2C級)。 對于嚴重腎功能衰竭的患者,我們建議靜脈普通肝素優(yōu)于低分子量肝素(2C級)。 對于急性深靜脈血栓患者, 如住院患者有必要 (1A級),或門診患者如果有可能(1C級),我們推薦1~2次/天的皮下低分子量肝素優(yōu)于普通肝素。 低分子量肝素在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中的應用 對于急性深靜脈血栓形成的患者,我們推薦皮下普通肝素足可以替代靜脈普通肝素的治療(1A級)。 下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中皮下普通肝素的應用 如果采用靜脈肝素治療,我們推薦持續(xù)靜脈給藥并調節(jié)劑量,達到并維持部分凝血活酶時間(aPTT)~ IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法測定)(1C+級)。 下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中靜脈普通肝素的應用 對于急性深靜脈血栓,我們推薦首先進行肝素或低分子量肝素治療至少5天(1C級)。 對于有客觀依據(jù)證實為深靜脈血栓的患者,我們推薦短期進行皮下低分子量肝素或靜脈或皮下肝素治療(1A級)。 下肢急性深靜脈血栓形成的初始治療因此,決定是否每天用藥1次需要在便利性增加與潛在療效較低之間做出權衡ACCP指南 靜脈血栓栓塞性疾病抗栓治療(一) 深靜脈血栓的初始治療 評價者結論:LMWH每天用藥1次和每天用藥2次一樣安全有效。匯總的數(shù)據(jù)顯示,兩種治療方案之間靜脈血栓栓塞的復發(fā)沒有顯著差異(,95%~)。 評價者選擇文獻的標準是,在VTE的初始治療中,對LMWH每天用藥1次與每天用藥2次進行比較的隨機對照臨床試驗。然而,尚不清楚每天用藥1次和每天用藥2次是否同樣安全有效。靜脈血栓栓塞的初始治療:LMWH每天用藥1次還是2次?在靜脈血栓栓塞(VTE)的初始治療中,低分子量肝素(LMWH)每天用藥1~2次。經(jīng)常進行小腿肌肉伸展活動(1C級) 對于有其他靜脈血栓栓塞風險的長途旅行者,我們推薦上述措施:如果考慮積極預防,因為可預知靜脈血栓形成風險增大,我們建議穿戴適中、踝壓在20~30 mmHg的膝下彈力襪(2B級),或在啟程前單獨使用一次預防劑量的低分子量肝素(2B級)。 對于長途旅行者(例如飛行時間大于6小時),我們推薦以下的一般措施:避免穿下肢或腰部過緊的衣服。 長途旅行 對于更高風險的患者如較大的創(chuàng)傷或骨科手術,我們推薦應用低分子量肝素預防(1A級) 對于出血高風險的患者,我們推薦使用彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法,直至出血危險降低(1C+級)。 我們推薦,一旦進入危重監(jiān)護室,所有患者應接受靜脈血栓栓塞風險評估。 危重監(jiān)護 我們建議,不要對癌癥患者應用常規(guī)的預防措施來預防因長期靜脈插管導致的血栓(2B級)。 癌癥手術患者在目前危險狀況適宜的情況下,我們推薦,進行預防(1A級),措施可參考相關的手術部分。 癌癥患者 對于有以下一種或更多種其他靜脈血栓栓塞危險因素的燒傷患者,如年齡大,病態(tài)肥胖,大面積或下肢燒傷,合并下肢創(chuàng)傷,股靜脈插管,和(或)制動延長,我們推薦,盡可能時進行血栓預防(1C+級)。 燒傷 我們推薦反對將下腔靜脈濾器作為肺栓塞的主要預防措施(1C級)。我們建議聯(lián)合應用間歇氣囊壓迫裝置和低劑量普通肝素(2B級)或低分子量肝素(2C級)替代低分子量肝素。 我們推薦反對將低劑量普通肝素、彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置作為單獨的預防措施(1A級)。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(,~)(2C級)。 對于創(chuàng)傷患者,我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預防措施(1C級)。 如果低分子量肝素預防延緩或因為活動性出血,或出血高風險有禁忌時,我們推薦單獨使用彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法(1B級)。 我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險因素,盡可能接受血栓預防(1A級)。 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷 其他可以替代上述措施的預防方法有低劑量普通肝素(2B級)或術后低分子量肝素(2A級)。 我們推薦對接受神經(jīng)外科大手術患者常規(guī)進行血栓預防(1A級)。 神經(jīng)外科對于有多種血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置(1C+級)。術后單獨應用低分子量肝素(1B級)。 對于有其他危險因素的脊柱手術患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術,我們推薦采用一些血栓預防措施(1B級)。髖關節(jié)骨折修復術推薦使用戊糖(1A級)、低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(1C+級)。 對于接受全髖關節(jié)置換術、髖關節(jié)骨折修復術患者,我們推薦血栓預防時間延長至術后28~35天(1A級)。 對于出院時無癥狀的骨科大手術患者,我們推薦不必常規(guī)進行超聲檢查(1A