【正文】 該給予負(fù)荷劑量；對于阿片類藥物，原則上不推薦阿片類藥物聯(lián)用，阿片受體純激動劑和部分激動劑合用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，也不推薦聯(lián)用。藥物合理使用：臨床藥師需從配伍禁忌、藥物特點(diǎn)、患者情況、不同給藥方式等多個方面評估鎮(zhèn)痛泵中藥物使用是否合理。 的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)療效評估：臨床藥師通過評估患者是否達(dá)到最大鎮(zhèn)痛作用，且最小不良反應(yīng)來評定，包括：靜息下評分為分，鎮(zhèn)靜評分為分，無明顯運(yùn)動阻滯。外周神經(jīng)阻滯（）：是利用裝置在神經(jīng)叢或外周神經(jīng)用藥來治療外周疼痛。常用藥物有嗎啡、曲馬多、羥考酮和丁丙諾啡等。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾、氫嗎啡酮等藥物（附表）。不同給藥方式的用藥靜脈（）：采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥物（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、芬太尼、布托啡諾、氫嗎啡酮、納布啡、地佐辛等）、曲馬多或氟比洛芬酯等（附表）。單次注射劑量（ ）：使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。需注意，靜脈時，不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物，而且最好不用背景劑量?；颊咦钥劓?zhèn)痛（ ，）起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于術(shù)后中到重度疼痛。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用：局麻藥切口浸潤、超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯或外周神經(jīng)阻滯可單獨(dú)用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但常鎮(zhèn)痛不全，可與全身性鎮(zhèn)痛藥（或曲馬多或阿片類藥物）聯(lián)合應(yīng)用，在局部用藥基礎(chǔ)上全身用藥，明顯降低患者鎮(zhèn)痛藥的需用量，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率低。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用：主要包括：第一種是阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合，可減少阿片類藥物用量；第二種是對乙酰氨基酚與復(fù)合應(yīng)用，兩者各使用常規(guī)劑量的，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同作用；第三種是阿片類或曲馬多與聯(lián)合，在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的可節(jié)儉阿片類藥物用量，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛；第四種是阿片類藥物尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合用于；第五種是氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林以及α腎上腺素能受體激動藥可樂定硬膜外給藥或小劑量右美托咪定等術(shù)前應(yīng)用，也可減低手術(shù)后疼痛和減少手術(shù)后阿片類藥物的用量。老年或病態(tài)肥胖患者應(yīng)酌情減量或不予背景輸注。該藥最常見不良反應(yīng)為高血壓、低血壓、心動過緩及口干。右美托咪定是一種高選擇性α腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感、抗焦慮和器官保護(hù)等作用。氯胺酮是受體拮抗劑，術(shù)前靜脈注射對手術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防中樞、外周敏化形成有重要作用，同時可減少阿片類藥物用量。作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，可降低術(shù)后阿片類藥物的用量和疼痛評分。羅哌卡因?qū)\(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯，毒性低于布比卡因和左旋布比卡因，是用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥。布比卡因作用時間長、價格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。局部麻醉藥：用于術(shù)后鎮(zhèn)痛主要通過椎管內(nèi)用藥、外周神經(jīng)組織以及局部浸潤等。該藥在鎮(zhèn)痛劑量下有防治術(shù)后寒戰(zhàn)的作用，更適用于術(shù)后寒戰(zhàn)的疼痛患者。曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，與對乙酰氨基酚、藥物合用有協(xié)同效應(yīng)?！睹绹g(shù)后疼痛管理指南》（年）中還提及應(yīng)用在脊柱融合術(shù)和骨折手術(shù)患者，可能存在延遲骨愈合的風(fēng)險，但在高質(zhì)量研究的分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在兒童中未觀察到，故專家組認(rèn)為沒有足夠證據(jù)建議反對在接受骨科骨折、脊柱融合手術(shù)的患者中使用非甾體類抗炎藥，但承認(rèn)其潛在危害的不確定性。臨床藥師在患者用藥前需對其進(jìn)行胃腸道損傷和心血管危險進(jìn)行評估，再根據(jù)不同風(fēng)險程度采取不同方案。有報告術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)性輸注氟比洛芬酯也可發(fā)揮抑制中樞敏化作用，而其他非選擇性藥物術(shù)前用藥的作用尚未確定。 《美國術(shù)后疼痛管理指南》（年）指出：術(shù)前可給予患者口服塞來昔布以減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的用量；不推薦在術(shù)前給予阿片類藥物或非選擇性，因?yàn)椴荒軓闹蝎@益?？赏ㄟ^口服或注射給藥方式（附表、），用于術(shù)后輕、中度疼痛，或中重度疼痛的多模式鎮(zhèn)痛治療。常用劑量為每口服，日劑量不超過，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑（如氨酚雙氫可待因片、氨酚羥考酮片等）不超過，超劑量使用引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死的風(fēng)險增加。對乙酰氨基酚：通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用。糖皮質(zhì)激素、氟哌利多和受體拮抗藥是防治術(shù)后惡心嘔吐最有效的三種一線藥物。惡心嘔吐：術(shù)后發(fā)生率高達(dá)，主要發(fā)生在手術(shù)后內(nèi)。當(dāng)患者呼吸頻率≤次或或出現(xiàn)淺呼吸，應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療。呼吸抑制：阿片類鎮(zhèn)痛藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。強(qiáng)阿片藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且無“封頂”效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)呈劑量依賴性，使用時應(yīng)遵循在不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)的前提下充分鎮(zhèn)痛的原則，并注意加強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)。弱阿片藥主要為曲馬多，可用于輕、中度急性疼痛。常見鎮(zhèn)痛藥物及藥學(xué)監(jiān)護(hù) 阿片類鎮(zhèn)痛藥：通過與外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓及腦）的阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。. 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)參與制訂鎮(zhèn)痛方案，對患者使用鎮(zhèn)痛藥物的療效及不良反應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，是臨床藥師參與術(shù)后疼痛管理的核心。爆發(fā)痛評估及處理應(yīng)進(jìn)行記錄（附表），對于自控鎮(zhèn)痛患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)，是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物治療?？紤]到臨床的可操作性及術(shù)后疼痛特點(diǎn)，臨床可結(jié)合自身實(shí)際情況來確定術(shù)后疼痛評估時間點(diǎn)。 疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)直接關(guān)系到鎮(zhèn)痛藥物的選擇和鎮(zhèn)痛方案的制定，因此疼痛評估中需對疼痛性質(zhì)進(jìn)行確切描述，這也是疼痛評估中的另一大難點(diǎn)，需要評估人員耐心解釋各種疼痛性質(zhì)的特點(diǎn)（如針刺痛像針扎樣感覺，且疼痛產(chǎn)生迅速、消失快，定位明確），并需綜合考慮疼痛性質(zhì)與引起疼痛的原因，如各種類型骨折，在入院時評估多為持續(xù)固定痛、觸痛明顯；骨科術(shù)后疼痛多為脹痛、跳痛、持續(xù)痛等；神經(jīng)病理性疼痛多為放電樣、針刺樣、燒灼樣、刀割樣，伴痛覺過敏、痛覺異常等。因各種手術(shù)影響的功能活動部位不同，臨床藥師需與各手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員根據(jù)各種手術(shù)類型患者術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，來確定不同手術(shù)類型患者活動性疼痛評分的功能活動動作。疼痛評估難點(diǎn) 活動狀態(tài)下疼痛強(qiáng)度評分疼痛評估難點(diǎn)之一是活動狀態(tài)下疼痛強(qiáng)度評分，只有保證患者活動性疼痛評分減輕才能促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體功能的最大康復(fù)。疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對疼痛處理的滿意度及臨床藥師工作分別做出評估。如患者鎮(zhèn)痛控制不佳，疼痛評分仍在中度以上，此時需討論鎮(zhèn)痛效果不佳的原因，并調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；出現(xiàn)了不良反應(yīng)，需對其與藥物的因果關(guān)系進(jìn)