【正文】 庫房結(jié)構(gòu)設計使用年限(年)已使用年限(年)占地面積(m2)有無防火墻庫房危險性質(zhì)儲存物品1名稱狀態(tài)最大儲存量(t)包裝方式危險性類別危規(guī)號儲存物品2名稱狀態(tài)最大儲存量(t)包裝方式危險性類別危規(guī)號儲存物品3名稱狀態(tài)最大儲存量(t)包裝方式危險性類別危規(guī)號儲存物品4名稱狀態(tài)最大儲存量(t)包裝方式危險性類別危規(guī)號儲存物品5名稱狀態(tài)最大儲存量(t)包裝方式危險性類別危規(guī)號庫區(qū)庫房間距表 距離(m)庫房2庫房3庫房4庫房5庫房1庫房2庫房3庫房4庫房5單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 危險性生產(chǎn)場所數(shù)據(jù)表生產(chǎn)場所概況生產(chǎn)場所名稱主要產(chǎn)品最大年生產(chǎn)能力正常當班人數(shù)生產(chǎn)場所面積(m2)固定資產(chǎn)總值（萬元）生產(chǎn)場所地址危 險 物 質(zhì)生產(chǎn)場所名稱：危險物質(zhì)名稱數(shù)量（t）生產(chǎn)過程中的形態(tài)危險性類別危規(guī)號單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 危險建（構(gòu)）筑物數(shù)據(jù)表名稱用途正常工作人數(shù)地址設計單位施工單位竣工日期設計復役期建筑面積(m2)使用面積(m2)高度（m）層數(shù)最大跨度（m）抗震烈度設計是否滿足現(xiàn)行規(guī)范并簡要說明施工是否符合要求并簡要說明曾受何種災害改擴建情況項目安全狀況備注項目安全狀況備注屋面板及屋架系統(tǒng)屋面、屋架、柱的連接柱梁梁柱作用墻體結(jié)構(gòu)布置地基基礎地基滑坡吊車梁危房鑒定單位鑒定等級鑒定日期單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 壓力管道數(shù)據(jù)表管道名稱管道編號管道類別公稱直徑（mm）材質(zhì)壁厚（mm）管道長度（m）最高工作壓力（Mpa）強度試驗壓力（Mpa） 嚴密性實驗壓力（Mpa）輸送介質(zhì)最高工作溫度（℃）投用日期敷設方式防腐方式絕熱方式管道圖號調(diào)壓站數(shù)量設計規(guī)范設計單位安裝規(guī)范安裝單位管道經(jīng)過地區(qū)（廠區(qū)）設計設計規(guī)范選用強度計算管道材質(zhì)選用管道布線防腐措施決熱措施與道路（建筑物或其他管道）間距強度實驗方法及壓力選用嚴密性試驗方法及壓力選用支吊架設計埋地深度安全裝置設計文件施工焊接質(zhì)量材質(zhì)驗收支吊架質(zhì)量埋地深度防腐工程質(zhì)量決熱工程質(zhì)量嚴密性實驗強度試驗施工質(zhì)量文件使用管理制度持證上崗定期檢驗巡線檢查管道占壓情況搶險措施安全值班措施單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：調(diào)壓站（箱）壓力管道名稱：名稱類別數(shù)量圖號進口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（℃）強度試驗壓力（MPa）嚴密性試驗壓力（MPa）設計規(guī)范施工驗收規(guī)范設計防火規(guī)范投用日期調(diào)壓站（箱）位置名稱類別數(shù)量圖號進口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（℃）強度試驗壓力（MPa）嚴密性試驗壓力（MPa）設計規(guī)范施工驗收規(guī)范設計防火規(guī)范投用日期調(diào)壓站（箱）位置名稱類別數(shù)量圖號進口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（℃）強度試驗壓力（MPa）嚴密性試驗壓力（MPa）設計規(guī)范施工驗收規(guī)范設計防火規(guī)范投用日期調(diào)壓站（箱）位置單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 鍋爐數(shù)據(jù)表鍋爐名稱鍋爐型號使用登記證編號制造廠名制造日期安裝完工日期投入使用日期投入使用日期設計工作壓力（MPa）許可使用壓力（MPa）額定供熱量（KJ/h）額定出力（t/h）介質(zhì)出口溫度（℃）水處理方法定期檢驗日期鍋爐用途鍋爐使用地點備注單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：鍋爐移裝記錄鍋爐名稱：日期經(jīng)辦人移裝工程驗收報告摘要單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：鍋爐檢修記錄鍋爐名稱：日期經(jīng)辦人檢修、改造內(nèi)容摘要單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：鍋爐事故記錄鍋爐名稱：日期經(jīng)辦人事故原因及損壞情況摘記單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 壓力容器數(shù)據(jù)表名稱編號注冊編號使用證編號類別設計單位投用年月使用部門使用地點制造單位制造年月出廠編號材料筒體封頭內(nèi)襯內(nèi)徑（mm）操作條件設計壓力（Mpa）安全附件是否有安全閥壁厚（mm）最高工作壓力（Mpa）是否有爆破片高/長（mm）設計溫度（176。C）是否有壓力表有、無保溫、絕熱介質(zhì)是否有液面計安全狀況等級定期檢驗情況備注單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：加油（氣）站數(shù)據(jù)表加油（氣）站名稱占地面積（m2）地址地理類型經(jīng)營范圍經(jīng)營方式儲罐數(shù)量罐間最小距離（m）加油機臺數(shù)（臺）加氣機臺數(shù)（臺）汽油最大儲量（m3）柴油最大儲量（m3）天然氣最大儲量（m3）液化石油氣最大儲量（m3）防雷裝置接地裝置消防設施檢修記錄單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章：