【正文】 裝置專項(xiàng)核查情況放射源名稱：衛(wèi)生方面是否有衛(wèi)生許可證使用或儲存場所是否有警示表示銷售時(shí)是否查驗(yàn)許可證明安全聯(lián)鎖及防護(hù)設(shè)施是否有效是否有放射源檢查合格證明操作產(chǎn)所是否有個(gè)人劑量報(bào)警儀或手持計(jì)量儀是否有放射源檔案資料操作場所是否佩戴個(gè)人劑量儀放射工作人員持證人數(shù)放射工作人員上年度體檢人數(shù)環(huán)保方面項(xiàng)目是否辦理了環(huán)保報(bào)告書審批手續(xù)是否與源的生產(chǎn)廠家或供應(yīng)商簽訂了廢源的返回協(xié)議源的包裝是否符合規(guī)定是否將廢源及時(shí)送貯城市放射性廢源庫不再用的放射源是否有安全暫存措施是否發(fā)生過丟源事故暫存設(shè)施周圍輻射環(huán)境是否符合標(biāo)準(zhǔn)源丟失原因及后果現(xiàn)有放射源總個(gè)數(shù)現(xiàn)有放射源活度（Bq）現(xiàn)有廢源總個(gè)數(shù)現(xiàn)有廢源活度（Bq）公安方面項(xiàng)目是否辦理了登記證夜間、節(jié)價(jià)日值班員有無脫崗現(xiàn)象有無安全保衛(wèi)制度有無不再使用的放射源需要集中保管、處理是否確定專人保管守護(hù)近年來是否發(fā)生過放射源被盜、丟失案件、事故單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 礦山數(shù)據(jù)表礦山概況開采礦種所在區(qū)域類型開采地址宕口數(shù)量采礦許可證編號有效期從至安全生產(chǎn)許可證有效期從至爆炸物品使用許可證編號有效期從至年開采量年火工品使用量（t）火藥庫儲量（t）宕口宕口名稱年開采量（t）承包人姓名年齡文化程度承包年限作業(yè)人數(shù)持證人數(shù)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 水庫大壩數(shù)據(jù)表基本情況水庫大壩名稱地址壩高庫容（m3）初次蓄水時(shí)間水庫用途主管部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話最近一次安全鑒定組織部門最近一次安全鑒定時(shí)間安全鑒定周期（年）最近一次安全鑒定原因安全情況大壩洪水復(fù)核大壩抗震復(fù)核大壩質(zhì)量分析大壩運(yùn)行情況分析大壩安全綜合分析大壩結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和參流穩(wěn)定分析壩頂是否兼做公路是否具備安全監(jiān)控系統(tǒng)是否具備報(bào)警系統(tǒng)是否具備通訊系統(tǒng)設(shè)計(jì)單位單位名稱資格證書名稱資格證書編號發(fā)證單位施工單位單位名稱資格證書名稱資格證書編號發(fā)證部門單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：水庫大壩安全鑒定記錄水庫大壩名稱：鑒定時(shí)間鑒定組織部門鑒定原因鑒定結(jié)論鑒定專家姓名性別年齡文化程度專業(yè)職務(wù)職稱工作單位聯(lián)系電話單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 液化氣換氣站數(shù)據(jù)表基本情況換氣站名稱地址電話占地面積（m2）建筑耐火等級電器防爆等級滅火器種類滅火器數(shù)量消防防護(hù)面具種類消防防護(hù)面具數(shù)量消防手套（副）消防水源排風(fēng)系統(tǒng)審批情況發(fā)證部門審批日期技監(jiān)部門審批日期公安消防部門審批日期建設(shè)部門審批日期用戶民用有本戶民用無本戶公用有本戶公用無本戶制度是否實(shí)行崗位責(zé)任制度是否實(shí)行消防安全制度用氣情況年供氣量15Kg瓶瓶/年50 K瓶瓶/年其他瓶瓶/年氣源來源其中指標(biāo)氣充裝站鋼瓶數(shù)量年限規(guī)格15Kg瓶50 Kg瓶其中檢測合格的鋼瓶未檢測的鋼瓶不足5年（個(gè)）510年（個(gè)）10年以（個(gè)）年限不（個(gè)）其他情況單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 運(yùn)輸車輛換氣站名稱：車輛號碼型號噸位出廠日期準(zhǔn)運(yùn)證名稱準(zhǔn)運(yùn)證編號發(fā)證部門發(fā)證日期有效期至消防安全檢測日期負(fù)責(zé)人單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 建筑施工工程數(shù)據(jù)表建筑施工工程概況工程名稱開工日期竣工日期建筑總面積（m2）項(xiàng)目總投資（萬元）詳細(xì)地址建筑標(biāo)高（m）建筑單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基礎(chǔ)施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人土建施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安裝施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人裝潢施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是否經(jīng)過安全預(yù)評價(jià)安全預(yù)評價(jià)單位預(yù)評價(jià)負(fù)責(zé)人主要大型施工機(jī)械名稱型號數(shù)量檢驗(yàn)情況檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)單位單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 變配電所數(shù)據(jù)表基本情況變電所名稱所在單位供電電壓（kv）供電回路設(shè)計(jì)單位安裝單位投運(yùn)日期上次停電大修日期發(fā)電機(jī)容量（mw/hr）發(fā)電機(jī)并網(wǎng)回路開關(guān)開關(guān)型號開關(guān)數(shù)量（臺）制造廠家生產(chǎn)日期變壓器變壓器型號變壓器容量（kva）變壓器額定電流一 次二 次最大運(yùn)行電流（a）一 次二 次制造廠家生產(chǎn)日期開關(guān)柜開關(guān)柜型號開關(guān)柜數(shù)量（臺）制造廠家生產(chǎn)日期安全措施是否實(shí)行配電所創(chuàng)優(yōu)評定等級安全規(guī)章制度是否齊全并落實(shí)設(shè)備技術(shù)檔案是否完整準(zhǔn)確設(shè)備運(yùn)行性能是否良好技術(shù)圖紙是否齊全準(zhǔn)確設(shè)備的檢修和試驗(yàn)是否按期進(jìn)行工作記錄是否完整準(zhǔn)確“五防措施”是否良好繼保、自動裝置、信號系統(tǒng)是否靈敏可靠“三票制度”是否良好執(zhí)行安全用具是否齊全配套完好房屋設(shè)施是否完好避雷裝置是否完整可靠消防設(shè)施是否齊全可靠管理職責(zé)是否明確齊全電工是否培訓(xùn)考核持