【正文】 證上崗備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話： 渡口數(shù)據(jù)表渡口名稱地 址渡口類別渡運形式渡船總數(shù)航道寬度（m）日均渡運車輛日均渡運人數(shù)經(jīng)營性質(zhì)主管部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話批準(zhǔn)設(shè)立部門批準(zhǔn)文號是否實行“五定”制度是否配備牽引設(shè)施是否配備消防設(shè)施是否設(shè)立《渡口守則》牌備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：渡船數(shù)據(jù)表渡口名稱：渡船名稱型 號用 途載重噸位（t）額定乘客定額船員人數(shù)船長姓名電 話手 機載重水線抗風(fēng)等級渡船材質(zhì)經(jīng)營性質(zhì)船舶檢驗證編號發(fā)證部門渡船證編號發(fā)證部門航行簽證簿編號發(fā)證部門年檢日期年檢結(jié)果是否設(shè)置兩弦安全欄是否設(shè)置防滑沖裝置是否配備消防設(shè)施是否配備救生設(shè)備檢驗檢修記錄單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話： 鐵路道口數(shù)據(jù)表道口名稱類 別設(shè)計單位施工單位等 級投用日期看守方式股道數(shù)鋪面寬度（m）鋪面長度（m）設(shè)計是否滿足現(xiàn)行規(guī)范并簡要說明施工是否符合要求并簡要說明改擴建情況事故隱患道口安全設(shè)施項目設(shè)施種類設(shè)施數(shù)量狀況備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：游樂場及游樂設(shè)施數(shù)據(jù)表基本情況游樂場名稱地 址游藝機、設(shè)施總數(shù)量沿軌道和地面運行類數(shù)量旋轉(zhuǎn)運動類數(shù)量水上運動類量距地面2米以上、承載3人以上、速度大于50km/h以上（數(shù)量）審核主管部門工商局公安局質(zhì)監(jiān)局管理制度安全責(zé)任制度單機定期檢查維修記錄存檔制度安全檢查制度各項游藝機及設(shè)施操作規(guī)程安全培訓(xùn)制度游藝機及設(shè)施懸掛游客安全須知運行管理人員守則緊急救護措施游藝機及大型游樂設(shè)施設(shè)備類別產(chǎn)品名稱規(guī)格型號生產(chǎn)許可證編號制造廠家承載人數(shù)運行速度（m/s）距地面高度（m）安裝單位安裝時間檢驗部門定期檢驗單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：電梯數(shù)據(jù)表類型型號主要用途企業(yè)設(shè)備編號層數(shù)站數(shù)門數(shù)使用頻率額定載重量(kg)額定載客（人）額定速度（m/s）制造單位安全認(rèn)可證書編號出廠編號出廠日期安裝單位安全認(rèn)可證書編號安裝完工日期安裝驗收情況檢驗單位注冊編號首次投用日期安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號發(fā)證日期維保單位設(shè)備管理部門設(shè)備負(fù)責(zé)人使用地點定期檢驗情況設(shè)備改造情況備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：自動扶梯數(shù)據(jù)表類型型號主要用途企業(yè)設(shè)備編號傾斜角度（度）運行速度（m/s）提升高度（m）理論輸送能力（人/小時）梯級寬度（m）使用頻率制造單位安全認(rèn)可證書編號出廠編號出廠日期安裝單位安全認(rèn)可證書編號安裝完工日期安裝驗收情況檢驗單位注冊編號首次投用日期安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號發(fā)證日期維保單位設(shè)備管理部門設(shè)備負(fù)責(zé)人使用地點定期檢驗情況設(shè)備改造情況備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：廠內(nèi)機動車輛數(shù)據(jù)表類型型號主要用途企業(yè)設(shè)備編號載重量（t）牌照號碼行駛證號制造單位安全認(rèn)可證書編號出廠編號出廠日期檢驗單位注冊編號首次投用日期安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號發(fā)證日期維保單位設(shè)備管理部門設(shè)備負(fù)責(zé)人使用地點定期檢驗情況設(shè)備發(fā)行情況備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：起重機械數(shù)據(jù)表類型名稱型號企業(yè)設(shè)備編號主要用途起重機參數(shù)主鉤起重量（t）起升高度（m）跨度或幅度（m）副鉤起重量（t）制造單位安全認(rèn)可證書編號出廠編號出廠日期安裝單位安全認(rèn)可證書編號安裝完工日期安裝驗收情況檢驗單位注冊編號首次投用日期安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號發(fā)證日期維保單位設(shè)備管理部門設(shè)備負(fù)責(zé)人使用地點定期檢驗情況設(shè)備改造情況備 注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：重點設(shè)備數(shù)據(jù)表設(shè)備類型名 稱規(guī) 格設(shè)備編號投用日期安全裝置狀況使用地點備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：其他危險源數(shù)據(jù)表作業(yè)場所或危險源名稱正常工作人數(shù)危險源特點及可能造成的后果主要安全防護措施、監(jiān)控措施危險源地址單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：危險源周邊環(huán)境危險源周邊環(huán)境情況可能災(zāi)害形式最大危險區(qū)域面積(m3)周邊地區(qū)情況單位類型數(shù)量單位名稱人數(shù)與危險源最近距離（m）住宅區(qū)生產(chǎn)單位機關(guān)團體公共場所交通要道其他周邊環(huán)境對危險源的影響類型數(shù)量簡要說明火源輸配電裝置其他單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 52 / 52