全身體格檢查標(biāo)準(zhǔn)(學(xué)生版)-文庫(kù)吧資料
2025-07-20 17:53本頁(yè)面
【正文】 日期： 年 月 日 體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)—心臟檢查 姓名 學(xué)號(hào) 班級(jí) 得分體檢內(nèi)容分值得分準(zhǔn)備工作與被檢者溝通、告之要進(jìn)行檢查；洗手、戴口罩、帽子；器械準(zhǔn)備；被檢者體位；人文關(guān)懷。描述：雙肺呼吸音（清）；是否聞及異常呼吸音；是否聞及啰音。聽(tīng)診順序由肺尖開(kāi)始，自上而下，分別檢查前胸部；側(cè)胸部；背部；應(yīng)注意上下；左右；對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。 肺下界移動(dòng)度叩診：被檢查者取坐位向前稍低頭，雙手交叉抱肘，在平靜呼吸時(shí)；檢查者在被檢查者肩胛線上叩出肺下界的位置；然后告知被檢查者作深吸氣后在屏住呼吸的同時(shí)，沿肩胛線繼續(xù)向下叩診；當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)，做標(biāo)記；當(dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸后，同樣先于肩胛線上叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界，囑被檢查者作深呼氣并屏住呼吸；再由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)，做標(biāo)記；由此測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間的距離（厘米）即為肺下界移動(dòng)的范圍；同法叩診另一側(cè)。肺界叩診：肺上界：自斜方肌前緣中央部開(kāi)始，叩診為清音；逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為肺上界的外側(cè)終點(diǎn)；然后再由中央部叩向內(nèi)側(cè)，由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即肺上界的內(nèi)側(cè)終點(diǎn)；兩者間的寬度即為肺尖的寬度；另一側(cè)同法叩出（未做者上述得分減半）。肺臟的叩診間接叩診：患者平臥考生站其右側(cè)；考生一手中指第一節(jié)和第二節(jié)作為叩診板指；緊貼于欲叩診的部位上；另一手指自然彎曲，中指指端以垂直的方向叩診于板指上；叩擊手法正確，力量適當(dāng)。語(yǔ)音震顫?rùn)z查：考生將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位；告知被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音；自上而下；從內(nèi)到外；兩手交叉檢查；前胸部左右各3部位、后胸部左右各4部位；比較兩側(cè)對(duì)稱部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。胸廓是否對(duì)稱；有無(wú)桶狀胸、扁平胸；肋間隙有無(wú)增寬變窄；乳房是否對(duì)稱；脊柱形態(tài)；呼吸運(yùn)動(dòng)（胸式或腹式呼吸為主）；呼吸頻率；（未提及觀察30秒或以上者不得分）、呼吸節(jié)律；肺和胸膜的觸診前胸廓擴(kuò)張度的檢查：考生兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右手拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁；囑被檢查者做深呼吸運(yùn)動(dòng)；觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致，以此對(duì)比被檢查者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。胸和肺的視診環(huán)境溫度適宜；充分暴露，暴露全部胸廓；上腹部暴露至臍水平（便于觀察腹式呼吸）。頸部血管聽(tīng)診異常雜音：注意部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、音調(diào)、傳播方向和出現(xiàn)時(shí)間，以及患者姿勢(shì)改變和呼吸等對(duì)雜音的影響；頸動(dòng)脈狹窄雜音特點(diǎn)、鎖骨下動(dòng)脈雜音特點(diǎn)、頸靜脈雜音特點(diǎn)。氣管檢查正常人氣管位于頸前正中部；檢查時(shí)讓被檢者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)；考生將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上；然后將中指置于氣管之上；觀察中指是否在示指與環(huán)指中間；或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。腫大分度分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)；另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。甲狀腺觸診(1)甲狀腺峽部：位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面；站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸；并請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作；可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷氣管前軟組織有無(wú)增厚、腫大和腫塊；(2)甲狀腺側(cè)葉：前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)；另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺；用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。淋巴結(jié)檢查：應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、有無(wú)竇道等。頸部淋巴結(jié)觸診檢查手法正確、規(guī)范：檢查時(shí)，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診；檢查左側(cè)時(shí)，考生以右手四指并攏，稍彎曲，手指緊貼被檢查部位皮膚；由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診；兩側(cè)均須檢查，以左手檢查右側(cè)，步驟同左側(cè)。甲狀腺口述正常甲狀腺：位于甲狀軟骨下方和兩側(cè)，正常約15～25g，表面光滑，柔軟不易觸及。頸部運(yùn)動(dòng)伸曲、左右轉(zhuǎn)動(dòng)，觀察有無(wú)活動(dòng)受限。頸靜脈正常頸靜脈：正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露；平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2／3以內(nèi)；超過(guò)正常水平為頸靜脈充盈；在坐位或半坐位(身體呈45度)時(shí)，如頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)，為異常征象；平臥位時(shí)若看不到頸靜脈充盈，提示低血容量狀態(tài)。頸部分區(qū)口述頸部分區(qū)：頸前三角（胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣、前正中線之間區(qū)域）和頸后三角（胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣、斜方肌前緣之間的區(qū)域）。不超過(guò)咽腭弓者為I度；超過(guò)咽腭弓者為Ⅱ度；超過(guò)咽后壁中線者為Ⅲ度?？诳谑霾z查：口唇、口腔粘膜、牙齒與牙齦（注意牙齒形態(tài)、有無(wú)齲齒、缺齒、義齒和殘根；齒齦有無(wú)紅腫、出血、溢膿及牙齦緣有無(wú)沿線等）、舌、咽部與扁桃體、喉、口腔氣味、腮腺等；咽部與扁桃體檢查方法：讓受檢者坐于椅上，頭略后仰；口張大并發(fā)“啊”音；檢查者用壓舌板壓舌前2/3與后1/3交界處；在充足的光線下，口述可見(jiàn)到軟腭、懸雍垂、腭弓、扁桃體、咽后壁等；咽：有無(wú)充血、分泌物。有無(wú)分泌物、出血、溢膿；中耳：鼓膜是否穿孔，有無(wú)溢膿；乳突：視診及按壓觸診；詢問(wèn)被檢者有無(wú)壓痛；粗測(cè)聽(tīng)力：在靜室內(nèi)，囑被檢查者閉目坐于椅子上，并用手指堵塞一側(cè)耳道；檢查者持手表或以拇指與示指互相摩擦，自1m以外逐漸移近被檢查者耳部，直到被檢查者聽(tīng)到聲音為止，測(cè)量距離；同樣方法檢查另一耳；口述正常人一般在1m處可聞機(jī)械表聲或捻指聲。集合反射：囑被檢者兩眼注視正前方1m以外的目標(biāo)（一般用檢查者的示指尖），然后將目標(biāo)逐漸移近距眼球約10cm處，正常人此時(shí)可見(jiàn)雙眼內(nèi)聚，瞳孔逐漸縮??；記錄檢查結(jié)果：靈敏、遲鈍、消失。邊
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