【正文】 的依據(jù)，但已與原發(fā)生工傷 的用人單位依法解除或終止勞動關(guān)系的，不進行綜合傷殘等級評定。各級人力資源社會保障行政部門對管轄權(quán)無法界定的，應(yīng)當自收到申請之日起 3 個工作日內(nèi)書面報市人力資源社會保障行政部門決定。 一、用人單位未依法參加工傷保險或者未按時足額繳納工傷保險費的，用人單位應(yīng)當按照規(guī)定 全員足額補繳工傷保險費、滯納金，方可按規(guī)定享受工傷保險待遇。 四、有關(guān)要求 各區(qū)、市人力資源社會保障局、財政局要高度重視失業(yè)保險金調(diào)整工作，加強組織領(lǐng)導，做好政策宣傳工作，確保按新標準發(fā)放的失業(yè)保險金及時到位。 二、適用范圍 本次失業(yè)保險金標準調(diào)整的適用范圍為 2020 年 7 月 1 日后，符合領(lǐng)取失業(yè)保險金條件的失業(yè)人員和“協(xié)保”人員 (不包括 2020 年 7 月 1 日前，已一次性領(lǐng)取失業(yè)保險金的自謀職業(yè)人員 )。 ㈡ 本通知未明確的相關(guān)事項，仍按《關(guān)于在市內(nèi)四區(qū)選擇部分定 點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌試點的通知》（青勞社 [2020]107 號）、《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點工作有關(guān)問題的通知》（青勞社辦 [2020]184 號）、《關(guān)于調(diào)整完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診統(tǒng)籌相關(guān)政策的通知》（青人社辦發(fā)〔 2020〕 18 號）等文件的規(guī)定執(zhí)行。 三、其他事宜 ㈠本通知從 2020 年 4 月 1 日起實施。 ㈢所有定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)均須承擔門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)，各定點社區(qū)簽約人數(shù)和服務(wù)質(zhì)量，要作為年終考核的條件之一。 醫(yī)療保 險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人在各定點社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，實行按定點人數(shù)包干預算管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金限額包干標準含一般診療費。簽約人員在定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)辦理住院轉(zhuǎn)診手續(xù)的備案情況，納入對定點社區(qū)的日?？己?。簽約參保人患病應(yīng)當首先在定點社區(qū)就診，因病情需要住院的，由簽約家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。 ㈣根據(jù)山東省物價局等四部門《關(guān)于制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費標準的指導意見》（魯價費發(fā)〔 2020〕 128 號）、青島市物價局等部門《關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費項目和標準的通知》（青價費 [2020]4 號）、《關(guān)于制定村衛(wèi)生室一般診療費收費標準的通知》（青價費 [2020]5 號），將一般診療費納入我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診 統(tǒng)籌支付范圍， 報銷比例為 90%。門診醫(yī)療年度內(nèi)，參保人簽約不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其納入統(tǒng)籌支付的普通門診醫(yī)療費最高限額。參保人自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇，其普通門診醫(yī)療年度為每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。 一、調(diào)整基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇 ㈠參保人自主選擇一家具備相應(yīng)資質(zhì)的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點社區(qū)）作為本人門診醫(yī)療定點單位，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期限為一年；因工作調(diào)動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點單位的，應(yīng)在簽約后滿一個季度再辦理變更手續(xù)。 關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知 青人社發(fā)〔 2020〕 20 號 各有關(guān)單位： 為進一步提高廣大參保人的醫(yī)療保障水平，決定加快推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作。 第六十條 本規(guī)定自二○○五年二月一日起施行。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關(guān)依法申請人民法院強制執(zhí)行。 第五十七條 勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的； （二）濫用職權(quán)、玩忽職守的； （三）貪污受賄、徇私舞弊的。 第五十五條 基本醫(yī)療保險定點藥店及其工作人員有下列行為 之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以 5000 元以上 20200 元以下罰款，對直接責任人處以 500 元以上 1000 元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫?；踞t(yī)療保險業(yè)務(wù)，限期整改；情節(jié)嚴重的，取消其定點藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的； （二）將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧雍蜕鐣Ｕ峡ń鹬Ц斗秶模? （三）不執(zhí)行藥品價格有關(guān)規(guī)定的； （四）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)不執(zhí)行藥品 及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動保障行政部門責令退還；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責令限期整改。 第五十二條 參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險待遇或騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額 1 倍以上 3 倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）將本人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的； （二）采取不正當手段騙取基本醫(yī)療保險基金的。 第五十一條 用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收 2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處 5000 元以上 20200 元以下的罰款。 第八章 法律責任 第四十九條 用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊材料，或者不設(shè)賬冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 第四十七條 成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領(lǐng)導小組，由市政府負責人和有關(guān)部門負責人組成，組織研究醫(yī)療保險有關(guān)政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險運行中的有關(guān)問題。 對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進行舉報經(jīng)查實的，可按照罰款額 20％的比例獎勵舉報人。參保人對本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。 第四十六條 建立舉報獎勵制度。 第四十五條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。 第四十三條 審計部門依法負責對社會保險經(jīng)辦機 構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。 勞動保障行政部門應(yīng)當將醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監(jiān)督。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。 第四十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險預決算草案的編制、基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險基金的會計核算以及基本醫(yī)療保險基金結(jié)余額的存期安排和個人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當認真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按月及時與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費用。未經(jīng)核準轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。 第三十六條 基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)當承擔以下義務(wù)： （一）遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度； （二）配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用； （三）不得將個人基本醫(yī)療 保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人 使用； （四）符合出院條 件的不得拖延出院。 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店有權(quán)對勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀問題，可以向有關(guān)部門檢舉。 勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當積極配合。 第三十三條 物價部門應(yīng)當加強對基本醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務(wù)設(shè)施收費標準的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。 第三十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當指導基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，監(jiān)督定點醫(yī) 療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 第六章 醫(yī)療服務(wù)管理 第三十條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。 第二十九條 原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學生發(fā)生的醫(yī) 療費，仍由財政部門按照規(guī)定標準撥付，所在學校負責管理。 第二十八條 失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基 本醫(yī)療保險待遇。補充醫(yī)療保險費在工資總額 4％以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。 第二十七條 有條 件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應(yīng)當建立補充醫(yī)療保險。 第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇 第二十五條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察 )的醫(yī)療待遇按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。 大額醫(yī)療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政 府批準后調(diào)整。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補助金支付 90％。 第二十三條 建立大額醫(yī)療補助金。 第二十二條 基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及相應(yīng)的管理辦法，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。其余部分由社會統(tǒng)籌基金負擔。 基本醫(yī)療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據(jù)職工工資增長和基本醫(yī)療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準后適時調(diào)整。 參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，由社會統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費 限額為 4 萬元。 在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院