【正文】 息系統(tǒng)與民政管理信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換平臺，通過數(shù)據(jù)信息交換的方式，實現(xiàn)特定人群基本醫(yī)療費用醫(yī)療救助基金的實施記賬結算功能。并新增該類人群住院費用的財務和統(tǒng)計分析報表。 疾病、意外事故、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院基本醫(yī)療費用的實時聯(lián)網(wǎng)結算的功能，是在信息系統(tǒng)中增加該類人員的資格認證信息，并在對該類人員住院費用進行聯(lián)網(wǎng)結算時，能自動識別該類人群，并按政策所制定的待遇計算過方法，對他們的住院基本醫(yī)療費用進行結算。并在系統(tǒng)中新增城鄉(xiāng)居民普通門診基本醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機構的費用結算功能、財務統(tǒng)計報表、業(yè)務統(tǒng)計報表等功能。 醫(yī)保年度調(diào)整接續(xù)改造的建設內(nèi)容是根據(jù)《》文件要求，對城鎮(zhèn)居民的檔案基本信息進行補充，修改基本醫(yī)療保險征繳標準，調(diào)整住院醫(yī)療費用的支付標準計算辦法等系統(tǒng)功能進行修改，同時，修改響應的業(yè) 務和財務統(tǒng)計報表。項目建設的依據(jù)主要市汕頭市政府 2020年 6月 22日頒布的《汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（汕府 [2020]70 號）政策文件。 應用系統(tǒng)設計 根據(jù)相關政策文件的內(nèi)容，我們將城鄉(xiāng)一體化信息系統(tǒng)的功能 改造分為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)升級改造、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)建設、城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌實時記賬結算建設、城鄉(xiāng)居民商業(yè)保險實時記賬結算建設、傷殘軍人醫(yī)保及醫(yī)療補助實時記賬建設、靈活就業(yè)人員社會保險事務代理服務信息系統(tǒng)幾個部分。 系統(tǒng)管理 系統(tǒng)管理子系統(tǒng)主要是管理醫(yī)保業(yè)務的核心算法、政策參數(shù)、相關國家標準，是醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中非常重要的一個子系統(tǒng)。 綜合查詢 實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)的查詢、分析及預警功能。 報銷管理 實現(xiàn)在汕頭市以外就醫(yī)的參保人員醫(yī)療費用 的報銷和支付管理。 藥店收費管理 實現(xiàn)在藥店刷卡買藥職工收費項目的登記、計算和查詢功能。 18 醫(yī)院收費管理 作為一個系統(tǒng)配套的數(shù)據(jù)采集終端，安裝于定點醫(yī)療機構的相關部門，采集參保病人的收費項目清單，并將采集到的數(shù)據(jù)保存到醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行計算，然后將計算結果打印到收費發(fā)票上。 賬戶管理 實現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶的繼承、轉入、轉出及個人賬戶變動查詢。 檔案管理 實現(xiàn)對參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的機關、事業(yè)、企業(yè)等單位的參保職工的個人和單位基本資料登記、維護，以及單位和個人繳納的職工醫(yī)療保險基金進行維護和管理。 17 檔 案 管 理 系 統(tǒng)投 保 檔 案I C卡信息I C 卡 管 理 系 統(tǒng)( 制 卡 模 塊 )I C卡I C 卡 變 動I C 卡 管 理 系 統(tǒng)( 日 常 管 理 模 塊 )I C 卡 狀 態(tài)繳費參數(shù)基 金 管 理 系 統(tǒng)( 建 帳 模 塊 )應 收賬 目基 金 管 理 系 統(tǒng)( 繳 費 通 知 書 管理 模 塊 )基 金 管 理 系 統(tǒng)( 托 收 模 塊 )托 收數(shù) 據(jù)繳 費通 知書銀 行 、 地 稅托 收單 位 繳 費托 收完 成情 況數(shù) 據(jù)醫(yī) 院 收 費 管 理系 統(tǒng)收費參數(shù)醫(yī) 院 就 診 情況 ( 處 方 等 )付 費 情 況 ( 個 人 支付 、 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 )基 金 管 理 管 理系 統(tǒng)（ 結 算 模 塊 ）個 人 賬 戶 統(tǒng) 籌 基 金基 本 醫(yī) 療 保 險 數(shù) 據(jù) 流 程 圖 現(xiàn)有的系統(tǒng)由檔案管理子系統(tǒng)、繳費管理子系統(tǒng)、醫(yī)院收費接口子系統(tǒng)、現(xiàn)金報銷管理子系統(tǒng)、結算管理 子系統(tǒng)、用戶及權限管理子系統(tǒng)等十三個子系統(tǒng)組成，各個子系統(tǒng)實現(xiàn)的功能描述如下。前端系統(tǒng)的開發(fā)采用強大的快速開發(fā)工具 PowerBuilder 作為系統(tǒng)客戶端系統(tǒng)的開發(fā)軟件。 服務器端用 IBM570 雙機 RAC 作為系統(tǒng)運行的服務器，加 Oracle 10g 大型數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，作為服務器端系統(tǒng)運行平臺。 汕頭市醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)采用的是客戶機 /服務器（ Client/Server）結構。 16 四、 應用軟件升級改造建設方案 需求分析 目前，汕頭市醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是一個覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、未成年人及在校大學生的實時聯(lián)網(wǎng)結算的管理信息系統(tǒng)。采取如下措施實現(xiàn)系統(tǒng)建設目標： 建立醫(yī)保主機與磁帶庫之間的 SAN 連接，配置醫(yī)保主機到磁帶庫的鏈路通道，提高數(shù)據(jù)備份的性能、速率及效率。同時根據(jù)數(shù)據(jù)庫用戶及表空間的變化及時調(diào)整備份腳本，確保備份數(shù)據(jù)的完整性及可靠性。采取如下措施實現(xiàn)系統(tǒng)改造目標： 擴容集群管理的數(shù)據(jù)卷，調(diào)整優(yōu)化數(shù)據(jù)卷系統(tǒng)參數(shù)，保障系統(tǒng)具備更多的數(shù)據(jù)資源供城鄉(xiāng)一體化系統(tǒng)使用； 擴容集群管理的備份卷，調(diào)整優(yōu)化備份卷系統(tǒng)參數(shù)，保障雙主機系統(tǒng)具備更多的基于數(shù)據(jù)庫的物理和邏輯備份空間； 日常監(jiān)控檢查集群系統(tǒng)運行狀況，定期檢查集群系統(tǒng)的運行日志 ，不定期的升級 HACMP 軟件補丁，提前預防并及時解決集群系統(tǒng)運行隱患，保障數(shù)據(jù)庫運行的穩(wěn)定性及可靠性； ? 本地備份系統(tǒng)改造 為了使擴容優(yōu)化后的存儲系統(tǒng)能夠滿足職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化系統(tǒng)現(xiàn)在及將來的運行需求，必須對擴容后的主機及存儲系統(tǒng)的備份存儲卷進行調(diào)整及優(yōu)化等工作，保障本地備份從時間及空間上能夠適應數(shù)據(jù)增長的需求，同時保證備份數(shù)據(jù)不會影響業(yè)務的正常運行。 日常監(jiān)控檢查系統(tǒng)運行日志，定期檢查表空間使用情況，提前預防并及時解決系統(tǒng)運行隱患，保障數(shù)據(jù)庫運行的穩(wěn)定性及可靠性； ? 存儲系統(tǒng)改造 對現(xiàn)有 IBM DS4800 存儲系統(tǒng)進行硬件擴容后，需要對整個存儲進行合理化的存儲設計及數(shù)據(jù)空間的重分布，保證各數(shù)據(jù)庫空間同時滿足城鄉(xiāng)一體化系統(tǒng)并發(fā)使用的需求，同時存儲系統(tǒng)的邏輯卷參數(shù)需要進行優(yōu)化調(diào)整 ,保障升級后的存儲系統(tǒng)性能更佳運 14 行更穩(wěn)定。實行城鄉(xiāng)一體化后，參?？側藬?shù)從 設計的 170 萬擴容到 500 萬，經(jīng)過主機資源擴容升級，需要對數(shù)據(jù)庫性能參數(shù)進行優(yōu)化調(diào)整，來滿足數(shù)據(jù)處理量的劇增及醫(yī)療網(wǎng)點的擴容對系統(tǒng)造成的壓力，消除系統(tǒng)性能瓶頸，保障現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的運行的穩(wěn)定性。 擴容服務建設 擴容后的醫(yī)保系統(tǒng)主機存儲具備充足的資源，能夠滿足職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合一體化系統(tǒng)建設使用需求，根據(jù)主機目前使用現(xiàn)狀及未來需求分析，針對汕頭市醫(yī)保系統(tǒng)的建設服務，主要歸納如下幾點： ? 數(shù)據(jù)庫性能調(diào)優(yōu) 汕頭市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)主機 IBM P5 570 安裝的數(shù)據(jù)庫版本為 Oracle10g RAC（ ）。 應用服務器擴容建設 根據(jù)廣東省《關于啟動全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算試點工作的通知》、《廣東異地就醫(yī)原醫(yī)保系統(tǒng)接口規(guī)范初稿》 等規(guī)范要求，建設異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算，需要部署前置服務器。 目前醫(yī)保系統(tǒng)現(xiàn)有 存儲空間，因此本次擴容 至少需要新增 8 T 存儲空間，考慮到磁盤的實際使用效率，建議適當?shù)脑黾由倭靠臻g ，配置 存儲空間 。 存儲空間需求測算如下， 系統(tǒng)覆蓋 500 萬 參保人員 計算 。所以必須保證擴容升級后的主機存儲系統(tǒng)具備相當?shù)馁Y源冗余量，才能保障整個系統(tǒng)的高可用性、高可靠性及高性能。 現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)架構采用了 Oracle RAC 模式，兩臺 IBM P570 主機都處于主用狀態(tài)，同時對外提供服務。 在充分考慮利舊原有設備以及保障汕頭市城鄉(xiāng)一體化項目的正常平穩(wěn)運行，建議在原醫(yī)保主機系統(tǒng)上進行升級擴容，兩臺主機均增加 4顆 GHz CPU 以及 16G 內(nèi)存，將每臺醫(yī)保系統(tǒng)主機擴容至 12顆 GHz CPU、 48G 內(nèi)存。因此，僅有 2種主機系統(tǒng) 升級擴容方案 ? 擴容一個機柜，每個機柜配置 4 顆 GHz CPU 以及 16G 內(nèi)存，系統(tǒng)總容量達到 12 顆 GHz CPU、 48G 內(nèi)存。 分析主機配置，其中每臺主機主要由兩個機柜組成，每個機柜配置為 4顆 GHz CPU 以及 16G 內(nèi)存。 目前汕頭市醫(yī)保系統(tǒng)配備 2 臺 IBM P6 570 小型機 ,每臺配置 8顆 GHz CPU 以及32G 內(nèi)存。 CPU 處理能力余量取值主要考慮系統(tǒng)實際運行，由于醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)是實時結算的業(yè)務系統(tǒng)，系統(tǒng)響應時間直接影響醫(yī)院、藥店網(wǎng)點業(yè)務辦結時間，根據(jù)對小型機系統(tǒng)運行情況分析，當 CPU 處理能力達到 50%以上時，業(yè)務辦結時間將延長約 40%，即原 5 秒辦結的業(yè)務（不考慮網(wǎng)絡擁堵情況），將延長至 7秒，若 CPU 占用率約高延時越高。 處理能力增長率表示每年的數(shù)據(jù)增長率，即在數(shù)據(jù)增長的情況下，主機系統(tǒng)應具備相應的處理能力，才能保證系統(tǒng)的正常運行。 TPC＝ (M M0 Ct/(T (1M1)) (1+P)3 醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化參保 TPCC1 備注 參?？側藬?shù) C值 5000000 M=C*a1*a2 交易日平均交易人數(shù)比例 a1值 8% 每筆交易對應數(shù)據(jù)庫事務數(shù) a2值 12 交易日集中交易時間 T（分鐘）值 150 交易日集中期內(nèi)交易量比例 Ct值 80% 基準 TPC指標值對應實際交易值的比例 M0值 9 M0： 1 CPU處理能力余量 M1=30%45% 40% 取 30% 3年內(nèi)每年處理能力增長率 P值 30% TPCC1 843648 TPCC=TPCC1 843648 根據(jù)上表計算為： TPCC=（（（ 5000000**12） *9*） /（ 150*（ ））） *（ 1+）^3=843648tpmC 其中每筆交易對應數(shù)據(jù)庫事務平均數(shù)為 12，表示每完成一筆醫(yī)保交易事務，需對數(shù)據(jù)庫執(zhí)行 12 次查詢或修改操作，這是由于醫(yī)保政策復雜度較高，每執(zhí)行一次待遇計算或賬目等醫(yī)保計算過程，需要調(diào)用 12張業(yè)務基表或編碼表中的數(shù)據(jù)。 以下測算均基于實現(xiàn)門診統(tǒng)籌后的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險系統(tǒng)業(yè)務模型。 根據(jù)對城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保系統(tǒng)業(yè)務分析，具有業(yè)務處理系統(tǒng)鮮明特征，如多種事務處理并發(fā)執(zhí)行、大量的磁盤 I/O 數(shù)據(jù)流、強調(diào)事務的完整性要求、存在較多數(shù)據(jù)訪問和更新之間的資源爭奪等系統(tǒng)特性。 10 三、 數(shù)據(jù)中心擴容改造建設 主機 擴容建設 分析 考慮到本次城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設，覆蓋人群為 500 萬人，目前汕頭 市醫(yī)療保險管理系統(tǒng)覆蓋人群約 70 萬人，主機系統(tǒng)尚有相當?shù)南到y(tǒng)處理余量。 （ 7） 根據(jù)汕頭市及各區(qū)社代理社會保險事務服務站的業(yè)務規(guī)則，分別開發(fā)符合不同服務站經(jīng)辦業(yè)務的 靈活就業(yè)人員社會保險實務代理服務信息系統(tǒng)。 （ 5）依照汕頭 市城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌相關的政策，開發(fā)城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌實時聯(lián)網(wǎng)結算功能，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工 普通門診基本醫(yī)療費用的統(tǒng)籌結算功能。 （ 3） 分析和整理原有的新農(nóng)合參保人員的基本信息，并按 汕頭市醫(yī)療保險信息系 9 統(tǒng)的數(shù)據(jù)規(guī)范進行轉換、比對和遷移 ，將其歸并到現(xiàn)有醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中。 項目的建設內(nèi)容 為實現(xiàn) 汕頭市醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化 信息系統(tǒng)建設 和異地就醫(yī)費用實時聯(lián)網(wǎng)結算 接口 的 預期目標，主要 的 建設內(nèi)容有 : （ 1） 整合現(xiàn)有的服務器 、存儲 和網(wǎng)絡資源 并對其進行升級和擴容 。 項目的建設目標 依托現(xiàn)有的汕頭市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，整合現(xiàn)有的基本社會保險資源和新型 農(nóng)村醫(yī)療保險資源，搭建一套符合汕頭市城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障要求的信息管理系統(tǒng)，通過 汕頭市社會保障信息網(wǎng)絡， 將醫(yī)療保險信息節(jié)點延伸至 全市的 區(qū)（縣） 、 街道（鎮(zhèn)）等社保業(yè)務經(jīng)辦網(wǎng)點 和 衛(wèi)生院（所）等基層 醫(yī)療服務機構， 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和管理汕頭市的基本醫(yī)療保障資源，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民 都能享受 無差別的基本醫(yī)療 保障服務。利用同一個網(wǎng)絡系統(tǒng)，同一個 服務 平臺，為參保人員提供快節(jié)奏、高效率的優(yōu)質(zhì)服務 。構建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系，讓 8 城鄉(xiāng)居民公平地選擇參加醫(yī)療保險，給所有居民平等的基本醫(yī)療保障水平。由于制度上的差別，同時與傳統(tǒng)二元經(jīng)濟結構相適應，居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保對象享受不同的財政補助和社會保障水平。但在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢日趨明顯、城鄉(xiāng)資源日益統(tǒng)籌整合的背景下，實行城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系是必然選擇。下圖為我國現(xiàn)行社會保障構成。 我國醫(yī)療保障體系整體架構為“三縱三橫”，作為“三縱”的我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 7 療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為“三縱三橫”構架的主體部分，這三個制度是國家組織實施的社會保險制度，也是基本醫(yī)療保障體系的主體部分。在功能上包括了參?；拘畔⒌牟杉凸芾怼⑸绫；鸬恼骼U和管理、醫(yī)保個人賬戶的結算和管理、住院費用的結算和管理、醫(yī)?；鸬慕Y算支付和管理等、征收和支出報表的統(tǒng)計和分析等醫(yī) 療保險基本業(yè)務功能。同時，建成了 包括 市、區(qū)（縣）、街道 三級 社保經(jīng)辦機構及全市定點醫(yī)療機構和定點藥店在內(nèi)的社 會保障業(yè)務專用網(wǎng)絡，實現(xiàn)了全市定點醫(yī)院和定點藥店醫(yī)保費用的實時 聯(lián)網(wǎng) 結算 。 汕頭市的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)于 2020 年 開始建設 ， 2020 年 9 月 開始對 原有的信息系統(tǒng)進行了全面的升級改造， 系統(tǒng) 于 2020 年 3 月 1 日升級改造完成并正式投入運行 ，完成了集成服務平臺的建設和信息化網(wǎng)絡建設 。 原有的城鎮(zhèn)職工 、城鎮(zhèn) 居民醫(yī)療保險 和 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)分開單獨建設， 且管理機構也不同， 信息共享程低，在標準規(guī)范、業(yè)務處理以及技術架構等各方面都已漸漸無法滿足實際情況的需要，結合新出臺的 城鄉(xiāng) 居民醫(yī)療保險的政策，需要 整合 醫(yī)療