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心肌造影超聲心動圖碩士學(xué)位論文-文庫吧資料

2025-07-04 18:27本頁面
  

【正文】 泛應(yīng)用代替其他方法的無創(chuàng)性估測存活心肌的方法。梗死區(qū)心肌多巴酚丁胺負(fù)荷后心肌造影顯示較負(fù)荷前TP縮短、MBF增加,顯示梗死區(qū)存在殘存心肌,考慮與側(cè)枝循環(huán)有關(guān)。心肌梗死患者梗死對應(yīng)室壁充盈缺失, GAD曲線低平。3 心肌梗死組PI、MBF遠(yuǎn)小于正常對照組,TP較正常對照組顯著延長。實時MCE、MCSE及GAD能夠定量分析MBF,對檢測微循環(huán)灌注異常的具有臨床應(yīng)用價值。X 綜合征患者行多巴酚丁胺負(fù)荷后PI、MBF較負(fù)荷前有增加傾向,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮與冠脈儲備功能下降,不能根據(jù)機體的需要有效地增加心肌的灌注有關(guān)。2 X 綜合征患者M(jìn)CE的TP長于正常對照組,MBF明顯低于正常對照組可利用這些指標(biāo)對心肌的微循環(huán)灌注情況進(jìn)行定量評價。結(jié)論本研究通過MCE、MCSE結(jié)合GAD技術(shù)檢測MBF,分析正常對照、X 綜合征、心肌梗死患者DST前、后的變化情況,得出如下結(jié)論:1 MCE已成為檢測心肌微循環(huán)完整性和心肌血流灌注的一種較為肯定和獨特的方法,MCSE可以檢查心肌收縮功能儲備,二者結(jié)合可廣泛應(yīng)用于無創(chuàng)性估測心肌灌注、心肌存活性及心功能狀況。至于如何通過改變切面的方法來彌補心尖二腔心和三腔心左室前壁和前間隔的心肌顯影不佳,有待進(jìn)一步的技術(shù)完善。 MCE在灌注正常的心肌節(jié)段中也存在著顯影不佳的情況,這是目前這一技術(shù)應(yīng)用中普遍存在的問題。隨著挽救缺血心肌的溶栓治療, PCI以及CABG臨床應(yīng)用的日益廣泛,及時有效的血管再通,可增加功能不全但仍然存活的心肌的血流灌注,從而增強這些心肌節(jié)段的收縮力,改善心功能,提高病人的生活質(zhì)量和長期生存率,降低死亡率[338]。心肌梗死組梗死區(qū)心肌負(fù)荷后MCE顯示較負(fù)荷前TP縮短(P)、MBF增加(P),說明梗死區(qū)存在著殘存心肌,考慮與側(cè)枝循環(huán)有關(guān)。g/(kg對照組MCE顯像,左心室各節(jié)段充盈良好,陳舊性前壁心肌梗死患者心尖兩腔觀MCE顯像,左心室心尖部和前壁充盈缺失,心尖部GAD 曲線,曲線低平,充盈缺失。而SE,尤其是LDDSE具有準(zhǔn)確、安全、方便的特點,并能同時提供心臟的解剖、功能方面的參數(shù),避免核素放射等優(yōu)點,而在臨床上得到日益廣泛的應(yīng)用,成為評價VM的重要手段。Korosoglou等[34]運用實時MCE聯(lián)合LDDSE與正電子發(fā)射計算機體層攝影術(shù)(PET)進(jìn)行比較,對41名缺血性心臟病患者和25名正常對照組的心肌存活性進(jìn)行檢測,發(fā)現(xiàn)定量心肌造影負(fù)荷超聲心動圖診斷心肌存活性的敏感性為96% ,特異性為63% ,準(zhǔn)確率為83%,而核素成像的敏感性為90%,特異性為44% ,對MCE的造影劑強度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后結(jié)果更為準(zhǔn)確,認(rèn)為MCSE具有重要的診斷價值,能夠提供一個檢測心肌存活性的好方法。研究表明[33]冠脈微血管的完整性和心肌微循環(huán)的有效灌注是確保心肌收縮力儲備和局部功能恢復(fù)的前提,是心肌存活的必備條件,微血管的灌注情況與局部心肌的存活性平行相關(guān)。張穩(wěn)柱等[32] 研究局部室壁血流灌注隨時間變化情況擬合成時間一強度曲線,由曲線求出上升到平臺期的心肌顯像最大強度A、曲線上升至A 的平均斜率β,推薦A在冠脈阻塞時,只有心肌組織存在一定量殘存血流[ mL/(min心肌存活性可以通過不同的原理加以證實:正電子斷層掃描或磁共振光譜分析觀察是否存在代謝活性、LDDSE或MRI評價是否存在收縮功能儲備等。MCE通過接收聲學(xué)微氣泡背向散射信號實現(xiàn)心肌灌注顯像,心肌顯影強度與微氣泡濃度及微血管密度呈正比,且由于超聲心動圖本身良好的空間分辨力,通過觀察心肌顯影強度及分布狀態(tài)實現(xiàn)對心肌灌注情況進(jìn)行定性及定量評價,從而實現(xiàn)對心肌存活性精確的檢測和預(yù)測。(二)VM的判斷和識別VM的判斷和識別,對冠心病左室功能異常的評價、治療方案的選擇、左室功能以及預(yù)后的改善都具有非常重要的指導(dǎo)意義。因此,對于非梗死區(qū)域內(nèi)有VM 者再血管化后VM 功能恢復(fù),心室功能改善。有研究表明側(cè)枝循環(huán)的血流對冠脈堵塞區(qū)域的心肌具有保護(hù)作用,可能是WM得以幸存的原因之一。3)WM:1995年Boden等[27]首次提出WM的概念:在心肌梗死再灌注后心肌梗死區(qū)域仍存活的嚴(yán)重?fù)p傷的幸存心肌即WM,其功能的恢復(fù)延遲且不完全。最初由Heyndrickx等[26]在動物試驗中描述,隨后也在人類心肌細(xì)胞中得到證實,SM是再灌注損傷的一種形式,機制與再灌注時氧自由基的產(chǎn)生,短暫的無氧代謝后在心肌細(xì)胞中激發(fā)了一過性的鈣超負(fù)荷和收縮機制的損傷有關(guān)。臨床上,HM可發(fā)生在不穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后、不明原因的左室功能不全等。其確切機制尚不清楚,可能與局部酸中毒、H十濃度有關(guān)。目前認(rèn)為這是心臟的一種自我保護(hù)反應(yīng)。當(dāng)靜息狀態(tài)下冠脈血流減少時,心臟即降低心肌做功以適應(yīng)血流的降低,從而保護(hù)心肌既不發(fā)生壞死,亦不出現(xiàn)缺血的癥狀,這種“少供血就少工作”的心肌,即是HM。由頓抑心肌(standstill myocardium, SM)、冬眠心肌(hibernation myocardium, HM)和傷殘心肌(wounded myocardium, WM)組成。綜上所述,我們認(rèn)為定量MCE結(jié)合MCSE為X 綜合征的診斷提供了一個簡便、安全、可靠的方法,具有重要的臨床意義。DST后X 綜合征患者組與心肌梗死患者組比較顯示,PI、MBF均較心肌梗死組增加(P),進(jìn)一步說明X 綜合征患者冠脈儲備下降,而心肌梗死患者相關(guān)冠脈儲備低下或者無冠脈儲備,MBF遠(yuǎn)小于X 綜合征患者。在DST中,當(dāng)劑量較大時出現(xiàn)兩例X 綜合征患者心絞痛發(fā)作,考慮心肌耗氧量增加而冠脈儲備下降時,MBF不能滿足心肌需要,心肌的氧供應(yīng)失衡,造成相對的心肌缺血,出現(xiàn)微血管性心絞痛。本研究發(fā)現(xiàn),X 綜合征患者行多巴酚丁胺劑量2030181。g/()]滴注時以心肌的正性肌力作用為主,而平均動脈壓和心率增加較少,大劑量[≥20181。 多巴酚丁胺是腎上腺素能受體激動劑,主要作用于心肌的β1受體,對于β2受體及α受體作用較弱,故能增加心肌收縮力及心排血量,而對血管收縮作用較弱。本文采用MCE的方法獲得的心肌灌注顯像結(jié)果與其基本一致。X 綜合征患者組與心肌梗死組比較發(fā)現(xiàn),PI無統(tǒng)計學(xué)差異(P),TP短于心肌梗死組(P),MBF大于心肌梗死組(P),表明X 綜合征患者屬微血管病變,而心肌梗死為大血管狹窄和閉塞病變,心肌血流灌注遠(yuǎn)好于心肌梗死患者。由于X 綜合征患者合并微血管內(nèi)皮功能異常,心肌血流速度緩慢,造成MBF的降低[1820] 。冠脈血流儲備以充血/基礎(chǔ)狀態(tài)血流比值表示 ,用MCE直接測量藥物誘導(dǎo)的心肌血容量的變化,提供了更好的評價微血管儲備功能的方法,MCE的另一主要臨床應(yīng)用是評價冠狀動脈的內(nèi)皮細(xì)胞功能:通常情況下MCE造影劑可快速通過正常心肌,如微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常, MCE造影劑的心肌通過速度則相對減慢,此現(xiàn)象間接地、無創(chuàng)地反映了內(nèi)皮功能狀態(tài)。m的微血管的組織血流灌注的程度,并可提供心肌存活力的重要信息,評價心肌內(nèi)血流灌注空間分布情況。m 的血管,心肌內(nèi)大多數(shù)側(cè)枝循環(huán)的血管均小于此值。由于微泡造影劑具有與紅細(xì)胞相似的血流動力學(xué)特點,可以通過心肌微循環(huán),MCE被認(rèn)為是目前最好的檢測心肌微循環(huán)的方法之一。最近的研究表明,X 綜合征患者存在冠脈血流儲備異常,小動脈阻力增加,與冠脈的微循環(huán)病變明顯相關(guān)[17] 。X 綜合征的發(fā)生機制可能為微血管異常,片狀分布的直徑為100~400181。但卻能達(dá)到排除上述因素影響,使實時定量心肌聲學(xué)造影評價MBF時具有可比性。由此說明正常對照組心肌收縮儲備正常,DST后,心肌造影顯示MBF增加。min)后心率、血壓變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P、P)。min)和多巴酚丁胺劑量30181。我們的研究表明無論是MCE還是DST對患者均無不良反應(yīng),MCE檢查前后心率、血壓變化無明顯差異(P),DST檢查前與多巴酚丁胺劑量20181。MCE可以反映心肌灌注情況,LDDSE通過檢測室壁運動評價是否存在收縮功能儲備。由于它對心肌組織的原始信號進(jìn)行了對數(shù)壓縮和后處理,在處理的過程中無疑丟失了較多的信息。常用的半定量方法主要有視頻密度定量和射頻密度定量。通過冠脈或靜脈注射含有微泡的造影劑,應(yīng)用二次諧波成像、反向脈沖成像等[15]的超聲造影可增強造影劑和心肌組織邊界分辨,因此能提供更多的診斷信息。非線性的微泡散射不僅包括基本頻率(基頻),也包括基本頻率的倍數(shù)(諧波),因此根據(jù)微泡與超聲的作用特點而開發(fā)的成像技術(shù)也在不斷進(jìn)步,包括多普勒增強成像(線性散射成像)、諧波成像(非線性散射成像),通過間斷發(fā)射高機械指數(shù)超聲破壞微泡的間歇成像也是MCE中的常用技術(shù)[113]。微泡在不同能量的超聲照射下產(chǎn)生不同的散射。成功地進(jìn)行MCE不僅依賴于理想的超聲造影劑,也依賴于成像技術(shù)的進(jìn)步。前者應(yīng)用劑量大,給藥速度快,可達(dá)峰值顯像,但顯像持續(xù)時間短,易產(chǎn)生聲衰減。SonoVue一聲諾維為白色凍干粉末,溶于水的表面附著六氟化碳微氣體.這些氣泡97%的直徑小于8μm,因此經(jīng)外周靜脈注射后能順利通過肺毛細(xì)血管床進(jìn)入左心循環(huán),不易被肺內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞,可使更多微氣泡進(jìn)入左心循環(huán),使左心及血池的造影效果提高[12]。自從1984年Feinstein[10]首先研制成功可經(jīng)肺濾過的聲振白蛋白微泡制劑之后,造影劑的研制工作得到迅速發(fā)展。從周圍靜脈注射后可通過肺毛細(xì)血管到達(dá)左心,經(jīng)冠狀動脈進(jìn)入心肌微血管床。目前,研究應(yīng)用的心肌造影劑均為微泡造影劑,其由周圍靜脈注入后可在血液中產(chǎn)生大量微泡,由于微泡具有可壓縮性,能增強散射,是理想的造影劑。B :為陳舊性前壁心肌梗死患者心尖兩腔觀心肌造影顯像,左心室心尖部和前壁充盈缺失圖4  A :為冠脈正常的心肌GAD 曲線,在閃爍顯像擊破所有微泡后,心肌再次充盈迅速、良好。 177。(n=8)心肌梗死組 177。 177。 177。LDDSE 177。 177。 177。LDDSE 177。 177。 177。LDDSE 177。 177。 177。LDDSE 177。 177。 177。LDDSE 177。 177。 177。(n=8)心肌梗死組 177。 177。 177。(n=19)心肌梗死組 177。 177。 177。(n=19)X 綜合征組 177。 177。 177。min) 177。* DST 30181。* 177。g/(kg 177。min) 177。DST 10181。 177。 177。 MCE后 177。 177。 6/2 (n=8) 非冠心病組 177。(表12)。(表11)。梗死區(qū)負(fù)荷前、后心肌造影結(jié)果示梗死區(qū)多巴酚丁胺負(fù)荷后TP較負(fù)荷前縮短(P),MBF較負(fù)荷前增大(P)。(表9)。g/(kg(表8)。(表7)。(表6)。(表5,圖圖4)。(二)正常對照組與心肌梗死組心肌造影結(jié)果比較正常對照組與心肌梗死組比較,心肌造影后對照組心肌充盈良好,心肌梗死組可見局限性充盈缺損。三、實時定量心肌造影結(jié)果比較 (一)正常對照組與X綜合征組心肌造影結(jié)果比較 正常對照組心肌聲學(xué)顯影的最大強度(PI)與X綜合征組相比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P), X綜合征組TP較正常對照組長(P),X綜合征組MBF較正常對照組低(P)。min)劑量后心率、血壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P)。min)劑量后心率、血壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P);與多巴酚丁胺30181。所有患者M(jìn)CE前、后心率、血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P)(見表2),LDDSE前與多巴酚丁胺20181。g/(kgmin)后有2例X 綜合征患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作,心電圖STT缺血改變,經(jīng)含服硝酸甘油后緩解。二、心肌造影和負(fù)荷心肌造影前后心率、血壓情況比較 所有患者M(jìn)CE檢查后均無不適主訴,DST檢查中多巴酚丁胺劑量到30181。 結(jié)果一、一般臨床資料比較 非冠心病與心肌梗死組比較性別、年齡和吸煙史、高血壓史和糖尿病史比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P)。s),組間計量資料用t檢驗或F檢驗,多組之間兩兩比較采用q檢驗。三、統(tǒng)計學(xué)方法 分析計量資料以均值177。min)。在心肌梗死組中最大劑量用到20181。min)。min),每間隔3 min增加劑量到30181。開始劑量為10 181。所有圖像記錄于磁光盤上,每一個電影環(huán)記錄12~15 個心動周期,便于測量PI、TP、MBF。(五)MCE 穿刺肘前靜脈,使用20 號靜脈導(dǎo)管,以20 s 時間勻速推注造影劑SonoVue 2ml 。(四) 超聲造影劑采用SonoYue一聲諾維(BRACCO Imaging B.V.瑞士)。檢測指標(biāo):心肌顯影中舒張期末曲線達(dá)最高點即為PI ,閃爍顯像后即刻至達(dá)到峰值密度的時間(TP) ,該節(jié)段的MBF[MBF=(PI/TP)(三) UCG 檢測方法 GAD測定:啟動Philips Sonos 7500 超聲診斷儀上的GAD 軟件,從磁光盤中調(diào)出所需圖像, 固定應(yīng)用橢圓形取樣框,(regin of interest ,ROI ,橢圓形,大小為11
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