【正文】 血壓，可以觀察冠心病心肌缺血、心律失常與血壓升高或降低之間的因果關(guān)系和時間順序關(guān)系，有助于制定合理的治療方案。24小時動血壓態(tài)縱向隨訪研究表明：較高的血壓水平和晝夜節(jié)律消失者，提示有心腦腎靶器官損害；24小時血壓平均值高于隨測血壓10 mmHg以上者有較高的心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。目前認(rèn)為評定血壓升高程度、血壓波動狀況和晝夜節(jié)律變化比單純診斷高血壓更重要。治療中可根據(jù)晝夜血壓的高峰與低谷時間，選擇不同作用的降壓藥物和調(diào)整服藥時間、次數(shù)及劑量，以便更有效地控制血壓，減少藥物不良反應(yīng)。（2）鑒別診斷白大衣高血壓、臨界高血壓和發(fā)作性高血壓或低血壓及繼發(fā)性高血壓等．并為研究血壓波動（變異）性，正常及異常的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制及低血壓臨床意義等提供有價值的血壓資料。為臨床特別是高血壓的診斷治療和研究提供很有價值的血壓信息。而24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，可了解并診斷白大衣現(xiàn)象、血壓晝夜節(jié)律異常以及單純夜間高血壓等情況，較準(zhǔn)確反映降壓藥物的谷峰比值，客觀、正確評價降壓藥物療效，并指導(dǎo)降壓治療。大多數(shù)高血壓病患者為杓型高血壓，只是血壓水平高于正常人，少部分高血壓患者為非杓型或深杓型。一般說來，正常人的血壓均日間高于夜間，多表現(xiàn)為“雙峰一谷”的波動規(guī)律，即早晨起床活動后迅速上升，約上午8: 00～10: 00時達(dá)到第一高峰，隨后血壓逐漸下降，下午4: 00～6: 00時可略高，此為第二峰值，隨后開始緩慢下降，在凌晨2: 00～3: 00時血壓處于1天中的最低谷。血壓存在晝夜節(jié)律變化，為了更準(zhǔn)確的檢測血壓的節(jié)律變化，根據(jù)血壓的節(jié)律變化及藥物的性能，科學(xué)的制定給藥時間，以獲取更好的治療效果，現(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容綜述如下，以便同行借鑒。[1]。pez JE. Chronotherapy with spirapril in hypertensive patients: changes in the diurnal/nocturnal blood pressure ratio as a function of the circadian time of administration. J. Hypertens. 2006,24(Suppl. 4):S88.17 Kuroda T, Kario K, Hoshide S et al. Effects of bedtime vs. morning administration of the longacting lipophilic angiotensin converting enzyme inhibitor trandolapril on morning blood pressure in hypertensive patients. Hypertens. , 27:15–20.18 Svensson P, de Faire U, Sleight P, Yusuf S, 214。n L, Rodr237。 Parati, Gianfranco，etal. Determinants of blood pressure variability in youth: at the roots of hypertension. Journal of Hypertension 2007。 19: 5156.14 Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, etal. Prognostic significance of visittovisit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010。 359(23): 2417 2811 Hermida RC, Calvo C, Ayala DE, et al. Dose and administrationtimedependent effects of nifedipine GITS on ambulatory blood pressure in hypertensive subjects. Chronobiol. Int. In press, 2007.12 Kai H, Kudo H, Takayama N, Yasuoka S, blood pressure variability and hypertensive cardiac remodelingrole of cardiac inflammation. Circ J. 2009 Dec。 46: 9609687 Jones DW, Hall JE. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure and evidence from new hypertension trials. Hypertension, 2005；43(1):138 Kitahara Y, Saito F, Akao M et al. Effect of morning and bedtime dosing with cilnidipine on blood pressure, heart rate, and sympathetic nervous activity in essential hypertensive patients. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2004。 28(7):1356652 Rothwell PM, Howard SC, Dolan E,etal. Effects of beta blockers and calciumchannel blockers on withinindividual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurol. 2010 May。4 時間護(hù)理可使高血壓患者達(dá)標(biāo)率更高。2 時間給藥明顯降低了收縮壓、舒張壓的峰值。使高血壓患者血壓平穩(wěn)降低， 恢復(fù)血壓的正常模式， 從而達(dá)到優(yōu)化降壓，降低心肌梗死、腦卒中等疾病的發(fā)病率，減少心、腦、腎等靶器官損害，改善高血壓患者預(yù)后[11]?？傊?，由于血壓存在晝夜波動，因此采用動態(tài)血壓來診斷和評估高血壓患者的血壓較診室更合理、更科學(xué)。已經(jīng)有很多證據(jù)表明與單次血壓相比，動態(tài)血壓能夠更好的預(yù)測心血管死亡率，因此歐洲高血壓協(xié)會及日本高血壓協(xié)會推薦使用24小時動態(tài)血壓診斷和評估高血壓病[21]。治療后觀察組杓型血壓患者的比例明顯高于對照組。有一項關(guān)于纈沙坦降壓療效的觀察，結(jié)果表明：對于1級或2級的高血壓患者經(jīng)纈沙坦單藥治療3個月后，與晨起給藥相比，睡前給藥可使夜間血壓下降率降低6%，從而使恢復(fù)杓型血壓的比例增加73%[19]。對HOPE試驗的一個亞組分析表明：通過24小時動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)雷米普利可以顯著降低夜間血壓[18]，從而使更多患者恢復(fù)了杓型血壓。例如ACEI類藥物在晚上服用這些藥物能夠獲得更顯著的降壓效果及更有利于患者恢復(fù)血壓的正常晝夜節(jié)律，如貝那普利、依那普利、雷米普利、培哚普利及喹那普利等已應(yīng)用多年的ACEI類藥物 [16]。非杓型血壓導(dǎo)致人體內(nèi)分泌紊亂，最終引起心力衰竭[4,5]。所以測定分析患者的血壓波動，有助于早期診斷高血壓及其并發(fā)癥，診斷某些特殊類型高血壓和鑒別診斷繼發(fā)性高血壓，并且血壓波動作為血壓參數(shù)中一個較有價值的預(yù)測指標(biāo)，有助于預(yù)測靶器官的損害及心血管病的發(fā)病風(fēng)險，血壓波動是高血壓心血管并發(fā)癥的獨立危險因素。血壓波動是一種生理現(xiàn)象，但血壓波動過大就是一種病理表現(xiàn)。描述這種血壓節(jié)律變化的一個指標(biāo)叫夜間血壓下降率（△MBP），△MBP = （日血壓 夜血壓） /日血壓100% ，根據(jù)夜間血壓下降率可將血壓節(jié)律變化分為四種類型：杓型高血壓（△MBP 為10%～20%）、非杓型高血壓（△MBP不足10%）、超杓型高血壓（△MBP超過20%）和反杓型（△MBP小于0%，即夜間血壓高于白天血壓）。絕對臥床患者的血壓只有清醒與睡眠兩種水平。白晝血壓基本處于相對較高的水平，大約持續(xù)16h；夜間血壓處于相對較低的水平，大約持續(xù)8小時。表現(xiàn)為白晝血壓上升、夜間血壓下降趨勢，白晝的血壓波動大于夜間，SBP的波動范圍大于DBP，大多數(shù)呈雙蜂一谷的杓型曲線，部分呈雙峰雙谷的杓型曲線。本研究以血壓負(fù)荷及血壓及值作為反應(yīng)血壓變異性的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)時間護(hù)理可以更有效的降低夜間血壓負(fù)荷及最高收縮壓和最高舒張壓水平，而對最低收縮壓及最低舒張壓降低并不明顯，有效地降低了血壓變異性。在ASCOT試驗中，然而在以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案組中冠脈事件及卒中事件獲益率明顯高于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案組，對該試驗進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)在以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案組中血壓變異明顯小于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案組，說明血壓變異性可部分的解釋兩組臨床獲益差別 [2]。研究表明，減輕體重可降低肥胖高血壓者血壓，氣功等行為療法則不能降低24小時動態(tài)血測值。長期以來，減輕體重、行為療法的抗高血壓作用一直存在爭論，主要是由于安慰劑效應(yīng)的緣故。故應(yīng)根據(jù)動脈血壓變化及降壓谷—峰值來合理用藥。不合理用藥容易出現(xiàn)低血壓而發(fā)生腦血栓或冠狀動脈供血不足，而在血壓高峰時不降低則易發(fā)生腦出血。一般認(rèn)為短效降壓藥增加血壓變異，長效降壓藥則可達(dá)到24h穩(wěn)定降壓相減少血壓變異性。 24小時動態(tài)血壓可區(qū)分各種不同降壓藥物的24h~48h抗高血壓效應(yīng)及同一種降壓藥物的不同劑型對血壓晝夜節(jié)律的不同影響，能顯示降壓谷／峰效應(yīng)，證實在劑量相關(guān)的一定時間內(nèi)的藥物有效性，指導(dǎo)選擇有效的降壓藥物及劑型，確定藥物劑量和給藥時間與頻度，以滿意地控制血壓，有效地防治和減少高血壓并發(fā)疾。良好的血壓控制還應(yīng)包括正常的血壓晝夜節(jié)律和防止早晨血壓過度升高及夜間低血壓，以有效地減少高血壓的并發(fā)癥和死亡率。而較大的長時間血壓變異也可增加卒中的發(fā)病率 [13,14] 。本研究中所采用的血壓及值和血壓負(fù)荷屬長時性血壓變異的指標(biāo)。血壓變異性是指血壓隨著機(jī)體的生理節(jié)律或外界環(huán)境的變化呈明顯的波動性，這種現(xiàn)象稱為血壓變異性或稱血壓波動性。為了不影響患者夜間睡眠，需于夜間睡眠時間用藥者，根據(jù)患者夜間睡眠時間，需于夜間睡眠時間前半段用藥者在睡眠前服用降壓藥物，需于夜間睡眠時間后半段用藥者在睡醒后服用降壓藥物。本研究對照組于每日8：00服用降壓藥物非洛地平緩釋片5mg，1周后于每日8：00合用降壓藥物坎地沙坦4mg。因此，本研究的治療藥物選用可非洛地平和坎地沙坦。高血壓2級患者開始治療就主張兩種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，在Acplish試驗中發(fā)現(xiàn)ACEI類與CCB類的聯(lián)合優(yōu)于ACEI類與噻嗪類利尿劑的聯(lián)合，因此ACEI與CCB的聯(lián)合目前認(rèn)為是最優(yōu)化的聯(lián)合治療方案 [10] ，然而由于ACEI的咳嗽不良反應(yīng)，在一定程度上限制了這類藥物在臨床實踐中的應(yīng)用，而被ARB類藥物所替代。時間治療學(xué)方法有助于以最小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)及毒副反應(yīng)代價獲取最佳的治療效果。由于血壓本身存在變化節(jié)律，且應(yīng)用降壓藥物后其血藥濃度也會隨時間變化，因此降壓藥物帶來的臨床獲益會不同程度地受到給藥時間影響。本研究采用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的辦法測量患者血壓，可以更好的反映患者血壓情況，尤其是晝夜節(jié)律，從而能夠更有效的指導(dǎo)治療及更加精確的評估患者血壓控制情況。ABPM還能更好地預(yù)測高血壓并發(fā)癥與死亡的發(fā)生與發(fā)展。24小時動態(tài)血壓反映的血壓水平和晝夜節(jié)律變化與心腦腎靶器官損害程度之間有較好的相關(guān)性。（4）判斷靶器官損害和評估預(yù)后。（3）觀察降壓過程中的血壓水平和晝夜節(jié)律變化及藥物作用的高峰與持續(xù)時間，合理指導(dǎo)降壓治療和評價降壓藥物療效。24小時能獲得60一100次的血壓數(shù)據(jù)，反映血壓負(fù)荷、血壓波動和晝夜節(jié)律，了解不同生理狀態(tài)和外界環(huán)境影響下的血壓動態(tài)變化，為臨床診斷血壓異常（主要是高血壓，還包括低血壓），合理指導(dǎo)治療等提供有力依據(jù)；并可應(yīng)用到特殊環(huán)境（如太空、高山、極地及深海等）的科學(xué)研究中。測量24小時動態(tài)血壓具有以下優(yōu)點：（1）提供24小時或更長時間日常生活活動狀態(tài)下的血壓總體水平、各時間點血壓狀況與晝夜節(jié)律變化規(guī)律，還可自動編輯提供24小時白晝和夜間的血壓平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、血壓負(fù)荷值和谷峰血壓比等統(tǒng)計指標(biāo)。監(jiān)測儀定時間歇性自動使氣囊反復(fù)充氣與放氣，拾取肱動脈的柯氏音或感知肱動脈搏動的信號，獲取的血壓及脈搏讀數(shù)由液晶顯示，并儲存在監(jiān)測儀中。動態(tài)血壓監(jiān)測的本意是無刨性24小時動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)，即通過受檢者佩帶上臂袖帶和血壓監(jiān)測儀（記錄儀），定時自動測量24小時日常生活活動狀態(tài)下的間斷收縮壓、舒張壓及脈搏或心率數(shù)值。這種隨著機(jī)體生理變化或外界環(huán)境因素影響所致的血壓上下波動，稱為血壓被動性，也稱為血壓變異性。無論血壓正常者或高血壓患者，血壓皆呈明顯的波動性。健康人的血壓在平靜狀態(tài)下維持在相對穩(wěn)定的生理范圍內(nèi)。血壓具有明顯的生物學(xué)節(jié)律性波動，但機(jī)體具有多種血壓調(diào)控機(jī)制。本研究通過對高血壓患者進(jìn)行健康教育，從而使患者了解高血壓病的危害及治療高血壓的必要性，從而使患者能夠重視高血壓的長期治療，對高血壓的防治有著積極的作用。%、%、%，明顯低于12年前的