【正文】 種麻醉例數(shù)。（科室提供案例，說明開展麻醉質(zhì)量評價評估后，針對性措施采取，對持續(xù)改進質(zhì)量所取得的成效。（查看科室提供的分析、總結(jié)，以及采取改進措施后了再評估報告。（科室質(zhì)量與安全管理與評價內(nèi)容）定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執(zhí)行情況。（每季度麻醉質(zhì)量評價報告）運用適宜的評價方式與工具。（考核材料）4．7．8．3定期開展麻醉質(zhì)量評價。（質(zhì)量與安全管理制度落實情況的檢查總結(jié)、評估報告。（科室質(zhì)量與安全培訓計劃和實施方案、總結(jié)）相關人員知曉培訓內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)并嚴格遵循。）4．7．8．2開展質(zhì)量與安全管理培訓。（科室提供的自查、評估、分析報告，對存在問題的整改評估）持續(xù)改進有成效。質(zhì)量與安管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。4．7．8．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。（抽查手術中輸血病歷，評估其合理用血率達≥95%。（案例）科室定期對術中用血進行總結(jié)、分析、整改。）有手術用血前評估和用血療效評估制度相關人員知曉術中用血的制度與流程，并嚴格執(zhí)行。積極開展自體輸血。有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。（檢查記錄）科室定期自查、分析、整改。）麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。（相關規(guī)范、流程）對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。4．7．6．1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（抽取手術后進入麻醉復蘇室病歷，核查患者的監(jiān)護和處理記錄，記錄完整率100％。（科室自查分析報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤評價過程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100％。（規(guī)定、案例）全身麻醉患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。（設備有專人維護，有維護日志）4．7．5．2全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。（科室培訓考核材料及設備維護記錄。（具體措施）每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。4．7．5．1全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。有麻醉效果評定的規(guī)范與流程科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進措施。調(diào)查表形式證實麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導，并有記錄。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?？剖矣袑ｉT質(zhì)控人員負責定期檢查、反饋。（1）規(guī)定（2）麻醉單與手術安全核查記錄按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。4．7．4．1執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。（提供案例）簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關制度。與麻醉相關輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中，保存在住院病歷，有制度、案例根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備，有制度、案例按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬知情、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中，有制度、案例科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。4．7．2．2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。（核查實施全麻病例的麻醉前討論、病情評估的記錄，完整性100％。（術前討論制度、麻醉前討論記錄本）職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施（提供職能部門相關檢查、處理、下達的整改意見等材料。（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。（2）手術風險評估。（統(tǒng)計表）4．7．2．1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。（統(tǒng)計表）∶1。（文件、資格證）護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格。（人員名單）有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。（提供繼續(xù)教育相關情況統(tǒng)計）4．7．1．4手術麻醉人員配置合理。(2)新舊新心肺復蘇流程麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新：提供麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育證及學分情況。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格：培訓資料、考核資料。（醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公布本年度內(nèi)公布麻醉醫(yī)師權(quán)限。每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度與程序。以調(diào)查表形式證實麻醉醫(yī)師均能知曉。4．7．1．2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。調(diào)查表形式證明麻醉醫(yī)師知曉率100%。（提供醫(yī)師排班表，核對實施麻醉醫(yī)師的職稱情況。有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關制度與程序。（1）手術醫(yī)師資格認定與手術授權(quán)制度對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。（★）提供“非計劃再次手術”相關制度、規(guī)定、流程將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標。） 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質(zhì)量水平。圍術期預防性抗菌藥的使用統(tǒng)計。提供手術后并發(fā)癥分類、例數(shù)。（提供相關培訓資料、記錄）質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施，檢查、評估報告4．6．8．2醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。提供手術質(zhì)量評價記錄將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。提供質(zhì)量與安全管理小組人員名單有適用的關于醫(yī)療質(zhì)量與安全的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）制定風險評估表（2）制定預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。各科有常見手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。（提供培訓資料、記錄、調(diào)查表）術后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。有術后患者管理相關制度與流程。（我院無設置病理科）腫瘤手術切除組織送檢率100%，有登記表。）相關人員知曉上述制度及流程。手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。4．6．6．2手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。對相關人員進行外科手術部位感染和預防抗菌藥物方面培訓，有培訓資料。有急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制4．6．5．1按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，的手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。有急診手術管理的相關制度與流程。有重大手術（包括急診情況