【正文】 包膜有炎性反應(yīng) 彌漫性：肝炎 局限性：肝膿腫 肝包膜緊張度增加 肝瘀血、肝癌搏動 肝臟擴張性搏動：見于三尖瓣關(guān)閉不全肝臟的傳導(dǎo)性搏動：即腹主動脈的搏動向前傳導(dǎo)致腫大的肝臟肝頸回流征：即當(dāng)有右心功能不全引起肝臟瘀血性腫大時，用力壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸回流征陽性，提示有右心功能不全。質(zhì)地： 柔軟（質(zhì)軟）多為囊性包塊及 正 常臟器 柔韌（質(zhì)韌）多為炎性包塊 質(zhì)硬 多為惡性腫瘤壓痛：一般壓痛明顯的包塊往往提示炎 性包塊。為了形象化也可用實物作比喻。部位：在腹部某一部位觸及包塊，提示該部位臟器的病變，仍按臟器的解剖位置來確定。三、腹部包塊（一）正常腹部可觸到包塊 （二）異常包塊意義：見于腹腔內(nèi)臟器的腫大、炎性組織的粘連、腫瘤、囊腫等。提示急性闌尾炎。提示急性膽囊炎。（二） 壓痛點：壓痛局限于一點稱為壓痛點，明確而固定的壓痛點常為腹部臟器急性炎癥的重要體征之一。局部腹壁緊張度增加：提示該處腹膜受到鄰近臟器炎癥的刺激。（一）腹壁緊張度增加 全腹腹壁緊張度增加板狀腹（Boardlike rigidity）見于 空腔臟器穿孔 急性彌漫 實質(zhì)性臟器破裂出血 性腹膜炎揉面感（Dough kneading sensation 又稱揉韌感）由于腹膜的慢性炎癥引起腹膜增厚、腸管及腸系膜粘連所致，觸之似揉面，不易壓陷。當(dāng)發(fā)生腸麻痹時腸蠕動波消失。見于幽門嚴重梗阻。 它的出現(xiàn)提示胃蠕動增強，見于幽門梗阻。二、呼吸運動三、腹壁靜脈腹壁靜脈顯露 正常 腹壁靜脈怒張 門靜脈循環(huán)障礙：見于肝硬化及其它原因所致的門脈高壓癥上下腔靜脈阻塞如何進行鑒別 檢查血流方向檢查血流方向的方法： 四、胃腸蠕動波正常人腹部看不到胃腸的蠕動波，若見到明顯的胃腸蠕動波則提示胃腸道發(fā)生梗阻即有外科疾患存在。 意義：見于消瘦及嚴重脫水患者，常發(fā)生在慢性消耗性疾病晚期。 意義：多見于腸麻痹、腸梗阻（3）腹腔巨大包塊 （4）其它局部膨隆意義：見于腹腔臟器的腫大、腫瘤、炎性包塊、局限性腸曲脹氣、腹壁上的腫物及疝氣等。 意義：見于肝硬化、右心衰、結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腎病綜合征。（二）異常腹部外形腹部膨?。褐秆雠P位時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。 低平：腹部稍凹陷，前腹壁低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。 飽滿：前腹壁略高出于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。 平坦：指前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合大致在同一水平面。二、腹部分區(qū)（一）九區(qū)法定義：在腹部作兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)。一、體表標(biāo)志前面：肋弓下緣、劍突、髂前上棘、恥骨聯(lián)合、腹直肌外緣、腹股溝lig、腹中線（腹白線）、腹上角。方法： 水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。＜30mmHg ——脈壓減小，見于主狹、心包積液。脈壓（差）：30—40mmHg ＞40mmHg——脈壓增大，并出現(xiàn)周期血管征。雙側(cè)上肢血壓差別：正常雙側(cè)上肢血壓差別達10mmHg，若超過此范圍則屬于異常，見于多發(fā)性大動脈炎。血壓變動的臨床意義高血壓低血壓：凡血壓低于90/60mmHg時稱為低血壓。收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓。二、血壓測量方法血壓標(biāo)準正常成人血壓標(biāo)準的制定經(jīng)歷了多次改變，主要根據(jù)大規(guī)模流行病學(xué)資料分析獲取。 注意是否與HR一致，正常人P與HR相等，房顫時P＜HR——脈搏短絀。 意義：見于心包炎（TB性、風(fēng)濕性、化膿性）、尿毒癥、急性心梗、SLE。（6）與呼吸、運動、體位的關(guān)系心包摩擦音 產(chǎn)生機制：同胸膜摩擦音 聽診特點：性質(zhì)粗糙呈搔抓樣，音調(diào)高，與心跳一致。 按音調(diào)高低 柔和：常為功能性雜音 粗糙：器質(zhì)性雜音 （4）強度與形態(tài)：收縮期雜音的強度可分為6級（Lemice 6級分級法）雜音形態(tài)是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)，常見的雜音形態(tài)有種：遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。 雙期雜音：收縮期與舒張期均出現(xiàn)雜音， 收縮期功能性和器質(zhì)性雜音的鑒別要點 鑒別點 功能性雜音 器質(zhì)性雜音 年齡 兒童、青少年多見 不定 部位 肺A瓣區(qū)和心尖區(qū) 不定 性質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣 粗糙、吹風(fēng)樣、常呈高調(diào) 持續(xù)時間 短促 較長、常為全收縮收縮 強度 一般為3/6級以下 常在3/6級以上 震顫 無 3/6級以上可伴有震顫 傳導(dǎo) 局限 沿血流方向傳導(dǎo)、較遠而廣 心臟大小 正常 有心房或心室增大 （3）性質(zhì)：雜音性質(zhì)是指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色和音調(diào)的不同。（2）時期（心動周期中的時期）：不同時期的雜音反映不同的病變性質(zhì)。 見于心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心瓣膜病等。由于心臟雜音的不同特性，對某些心臟病的診斷有重要的意義。 固定分裂 反常分裂 額外心音：在SS2之外出現(xiàn)額外的附加音，大多數(shù)為三音律。其出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張的開始。故其出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮的開始。正確區(qū)別S1和S2是心臟聽診最重要的一環(huán)。見于：二狹、冠心病、甲亢等。聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的是早搏及房顫 過早搏動（期前收縮）是指在規(guī)律心跳基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有較長間歇。（2）心臟移位（一）心臟瓣膜聽診區(qū)：傳統(tǒng)的有5個聽診區(qū)：二尖瓣聽診區(qū) 肺A瓣聽診區(qū) 主A瓣聽診區(qū) 主A瓣膜第二聽診區(qū) 三尖瓣聽診區(qū)（二）聽診內(nèi)容 心率（HR）：正常人HR范圍60—100次/分，大多數(shù)為70——80次/分。 右心室增大：顯著增大時，心界向左右兩側(cè)擴大，由于同時有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但不向下增大。見于：擴心病、克山病、心衰。見于：二狹，故又稱二尖瓣型心。見于：主閉、高心病，故又稱主A型心。按震顫出現(xiàn)的時期分為：收縮期震顫 舒張期震顫連續(xù)性震顫（三）心包摩擦感（一）心臟濁音界正常成人心濁音界相對濁音界——反映心臟的實際大小，故正常心臟濁音界以相對濁音界表示。 心尖搏動移位： 生理因素：體形、年齡、體位 病理因素：左心室增大——向左下移位 右心室增大——向左移位 胸部疾病——左右移側(cè) 腹部疾?。捍罅扛顾蜃笊弦莆唬ㄒ唬┬那皡^(qū)搏動 抬舉樣搏動：見于左心室肥大（二）震顫：用手掌置于心前區(qū)感覺到的一種細小震動感稱震顫，又稱貓喘意義：震顫是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。濕性啰音（水泡音） 產(chǎn)生機理： 分類：粗濕羅音（大水泡音） 中濕羅音（中水泡音） 小濕羅音（小水泡音） 聽診特點：① 常出現(xiàn)于吸氣時，尤以吸氣末更清楚 ② 部位較固定，可變性小 ③ 咳嗽后可減輕或消失 意義：雙肺布滿（大、中、小）水泡音：見于急性左心衰而致的肺水腫，嚴重支氣管肺炎 雙肺底有中小、水泡音：見于支氣管肺炎、肺淤血、肺梗塞 局部：提示該局部肺臟有炎癥存在，肺TB、肺炎、支氣管擴張癥等 （四）胸膜摩擦音（一）心前區(qū)隆起 見于：某些先心病兒童時期即患風(fēng)心病，伴右心室顯著增大時擠壓胸廓所致。 異常支氣管呼吸音 定義：在正常呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音稱為異常支氣管呼吸音 見于：肺實變：大葉性肺炎的實變期、肺梗塞 肺內(nèi)大空洞及壓迫性肺不張 （三）啰音：啰音為正常呼吸音以為的附加音。（三）胸膜摩擦感 見于 ① 急性纖維素性胸膜炎、肺炎、肺梗塞 ② 胸膜Tu或轉(zhuǎn)移Car ③ 尿毒癥（一）正常肺部叩診音：清音，與實質(zhì)性臟器重疊部分呈濁音 （二）肺部定界叩診 肺上界（肺尖的寬度） 肺前界：正常肺前界相當(dāng)于心臟的絕對濁音界 肺下界：正常呼吸時兩側(cè)肺下界大致相同 鎖骨中線第六肋間隙 腋中線第八肋間隙 肩胛下線第十肋間隙 意義：病理情況下：上移：肺氣腫 下移：肺萎縮、腹水、肝腫大、腹腔Tu 肺下緣的移動范圍：68cm。 意義：根據(jù)觸覺語顫強弱的變化，可以判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì) 增強：肺實變：肺炎肺梗塞 肺內(nèi)空洞，接近胸壁并與支氣管相通見于肺TB空洞、肺膿腫。 （一）呼吸運動（胸廓擴張度） （二）語音震顫（又稱觸覺語顫，簡稱語顫）定義：被檢查者發(fā)出聲音時產(chǎn)生聲波沿氣管、支氣管及肺泡，傳導(dǎo)到胸壁 引起振動并可用手觸及稱為觸覺語顫 方法： 影響觸覺語顫強弱的因素： 語顫的強弱與發(fā)音強弱、音調(diào)高低、胸壁厚薄、支氣管是否通暢等密切相關(guān)。臨床上以潮式呼吸較為多見，而間停呼吸提示病情更為嚴重，常在呼吸完全停止前發(fā)生。 （四）呼吸節(jié)律 正常人呼吸節(jié)律規(guī)整，受RCNS的調(diào)節(jié)，故當(dāng)CNS病變時則出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。 一側(cè)病變可引起對側(cè)呼吸運動增強 呼吸困難： （二）呼吸頻率 正常人平靜時呼吸頻率：1620次/分，新生兒約40次/分，隨年齡增長而減少。正常人呼吸運動兩側(cè)對稱、均等。佝僂病胸：雞胸、漏斗胸、佝僂病串珠。 二、胸廓正常成人胸廓：呈橢圓型，兩側(cè)基本對稱 扁平胸：前后徑↓，呈扁平狀 見于：瘦長體型或慢性消耗性疾病如肺TB。第七頸椎棘突：為背部頸胸椎交界處較明顯的骨性突起。 隱性黃疸：T—BIL ＞17 umol/L，＜34 umol/L時則肉眼看不出黃疸即不能發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染稱為隱性黃疸或亞臨床黃疸。 一、概述黃疸定義：是指由于血清中膽紅素（BIL）濃度超過正常范圍，致使皮膚、鞏膜、粘膜及某些體液發(fā)黃的現(xiàn)象。 咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血液顏色血內(nèi)混有物酸堿反應(yīng)黑便出血后痰的性狀肺TB、支擴、肺癌、心臟病喉部騷癢感、胸悶、咳嗽咯出鮮紅泡沫痰堿性無（咽下血液時可有）痰中帶血PU、肝硬化、急性胃粘膜病變上腹疼痛或不適、惡心、嘔吐嘔出棕黑色、暗紅色、有時為鮮紅色食物殘渣、胃液酸性有，可持續(xù)數(shù)日無痰三、診斷 有