【正文】 負(fù)責(zé)向院長報(bào)告重大血液質(zhì)量投訴 主管部門： 設(shè)專人負(fù)責(zé)對(duì)臨床輸血及相關(guān)服務(wù)中的投訴進(jìn)行調(diào)查處理 負(fù)責(zé)及時(shí)向分管院長報(bào)告重大血液質(zhì)量投訴 負(fù)責(zé)服務(wù)質(zhì)量投訴及一般血液質(zhì)量投訴調(diào)查處理結(jié)果的審核 負(fù)責(zé)投訴信息的受理、分析、存檔 臨床輸血相關(guān)科室 負(fù)責(zé)受理投訴信息，重大血液質(zhì)量投訴及時(shí)上報(bào) 配合投訴管理部門對(duì)投訴進(jìn)行調(diào)查處理 主任或負(fù)責(zé)人對(duì)投訴的問題及時(shí)整理并上報(bào)3. 管理程序： 投訴管理的原則：以相互溝通，實(shí)事求是，和諧諒解的原則，遵守國家的法律法規(guī)，根據(jù)事實(shí)，公正，公平，合理地處理投訴。并對(duì)差錯(cuò)或事故采取糾正和預(yù)防措施。 . 差錯(cuò)或事故發(fā)生后，輸血相關(guān)科室協(xié)助業(yè)務(wù)管理部門調(diào)查處理，竭盡全力減輕事故所造成的危害。 差錯(cuò)事故的處理： 差錯(cuò)發(fā)生后，臨床輸血相關(guān)科室相互溝通聯(lián)系，迅速處理。嚴(yán)重的立即由業(yè)務(wù)主管部上報(bào)主管院長。 差錯(cuò)事故的報(bào)告： 輸血相關(guān)科室建立差錯(cuò)事故登記本專業(yè)管理。 . 輸血事故 ： （1）錯(cuò)發(fā)血液已輸入患者體內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，并導(dǎo)致患者臟器功能損害或死亡。 （2）各種原因造成血液污染，并已將污染的血液發(fā)給臨床或已輸入或者體內(nèi)但未造成嚴(yán)重反應(yīng)。在輸血前核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)。: 差錯(cuò)事故的認(rèn)定。： 積極配合業(yè)務(wù)主管部門開展對(duì)差錯(cuò)和事故 調(diào)查，核實(shí)處理工作。 負(fù)責(zé)及時(shí)向分管院長報(bào)告嚴(yán)重輸血差錯(cuò)及醫(yī)療事故 負(fù)責(zé)一般性疾病差錯(cuò)調(diào)查結(jié)果的審核。xxx醫(yī)院血庫編號(hào)：XKWJ版次：1工作文件生效日期：201281第21頁 共1頁差錯(cuò)事故觀記、報(bào)告和處理制度1. 目的：為了加強(qiáng)臨床輸血相關(guān)人員在日常工作中的責(zé)任感，提高輸血風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，保證工作質(zhì)量。 血庫試驗(yàn)后的廢液倒入含有有效氯消毒劑的桶內(nèi)，消毒后排入污水系統(tǒng)。 科室在規(guī)定的時(shí)間清點(diǎn)本科室的醫(yī)療廢物并填寫《醫(yī)療廢物交接記錄》。 已封口的包裝袋貼上中文標(biāo)簽。收集后嚴(yán)密封口。 放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物和損傷性廢物不能再取出。 廢物桶內(nèi)必須套有黃色塑料袋，外壁必須有警示標(biāo)識(shí)。 由衛(wèi)生員與后勤保障部門專職人員交接，做好登記。 負(fù)責(zé)本室醫(yī)療廢物桶的包裝袋的質(zhì)量檢查和標(biāo)識(shí) 負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類存放及包裝，封口等處理。 對(duì)醫(yī)療廢物管理中存在的問題采取糾正和預(yù)防措施。防止設(shè)施、環(huán)境受到污染和輸血交叉感染的發(fā)生，確保工作人員及輸血安全。 ，維修有維修單。 ，保養(yǎng)。 ，進(jìn)行人員培訓(xùn)，達(dá)到熟練掌握儀器設(shè)備的操作規(guī)程。 ，計(jì)量。 ，輸血科人員在場逐項(xiàng)驗(yàn)收設(shè)備，當(dāng)場安裝。 ，貨比三家，要求價(jià)格便宜，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，操作簡便，維護(hù)保養(yǎng)方便等特點(diǎn)。內(nèi)容包括儀器設(shè)備的先進(jìn)性，實(shí)用性，經(jīng)濟(jì)性，重要性，填寫論證報(bào)告單。：。. 負(fù)責(zé)輸血相關(guān)計(jì)量器具的檢定。. 儀器設(shè)備管理部門。2. 職責(zé)： 臨床輸血管理委員會(huì) 指導(dǎo)臨床輸血相關(guān)知識(shí)人員的培訓(xùn)工作 審批臨床輸血培訓(xùn)工作 主管部門 編制中長期培訓(xùn)計(jì)劃，年、月、臨時(shí)培訓(xùn)計(jì)劃 組織實(shí)施年度培訓(xùn)計(jì)劃及效果評(píng)估 收集和管理臨床輸血培訓(xùn)記錄 臨床輸血科室 確定本科室培訓(xùn)需求 組織和實(shí)施科室內(nèi)培訓(xùn)并著好記錄3. 管理程序： 培訓(xùn)的需求 培訓(xùn)的需求信息的收集：每年由主管部門向各輸血的臨床科室征集輸血知識(shí)信息的需求 培訓(xùn)的需求的分析：主管部門對(duì)征集的信息進(jìn)行整理記錄，分析確定培訓(xùn)的內(nèi)容及時(shí)間安排 培訓(xùn)計(jì)劃 制定培訓(xùn)計(jì)劃：根據(jù)臨床科室的需求，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，包括培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)者的選擇、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)濟(jì)預(yù)算、培訓(xùn)場所等安排 培訓(xùn)計(jì)劃的審批：由醫(yī)院輸血委員會(huì)進(jìn)行審批 培訓(xùn)的類別及實(shí)施 新員工的培訓(xùn)：①臨床輸血基礎(chǔ)知識(shí)，專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn) ②相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn) ③臨床輸血關(guān)鍵環(huán)節(jié)和過程的培訓(xùn) ④簽名的培訓(xùn)，臨床醫(yī)護(hù)人員必須接受相關(guān)的工作經(jīng)驗(yàn)以簽名的意義的培訓(xùn) 在崗人員的培訓(xùn)：①臨床輸血相關(guān)科室，根據(jù)工作人員在平時(shí)相關(guān)工作中履行醫(yī)護(hù)技崗位置職責(zé)的能力，有針對(duì)性地再次培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)和技能 ②針對(duì)輸血相關(guān)業(yè)務(wù)發(fā)展，進(jìn)行新知識(shí)和新業(yè)務(wù)，機(jī)芯的法規(guī)培訓(xùn) ③員工在使用輸血相關(guān)儀器設(shè)備前確保技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，方能進(jìn)行操作 轉(zhuǎn)崗人員的培訓(xùn)，同新員工培訓(xùn)一樣 在職外部培訓(xùn)：輸血科員工參加外部各種培訓(xùn)，交流會(huì)議，在職學(xué)習(xí)，先到主管部門審批后方可參加，回來后把相關(guān)新的業(yè)務(wù)知識(shí)向相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)資料保存，資源共享 培訓(xùn)記錄：各種培訓(xùn)記錄統(tǒng)一保存，以備查閱xxx醫(yī)院血庫編號(hào)：XKWJ版次：1工作文件生效日期：201281第19頁 共1頁儀器設(shè)備的采購，維護(hù)和校準(zhǔn)管理程序1. 目的：對(duì)儀器設(shè)備的采購，維護(hù)和校準(zhǔn)的管理，確保儀器的正常運(yùn)行。⑨ 統(tǒng)計(jì)報(bào)表：TMIS設(shè)置了血液庫存統(tǒng)計(jì)，血液入庫統(tǒng)計(jì)，出庫統(tǒng)計(jì)，工作量統(tǒng)計(jì)，患者用血統(tǒng)計(jì)，血站對(duì)帳單等多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)功能，點(diǎn)擊TMIS菜單“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”進(jìn)入所需統(tǒng)計(jì)的界面，按條件組合進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。⑦ 輸血不良反應(yīng)登記，點(diǎn)擊TMIS主界面“輸血反應(yīng)”圖標(biāo)或菜單，數(shù)學(xué)反應(yīng)登記界。⑤ 血液報(bào)廢：點(diǎn)擊TMIS主界面“報(bào)廢管理”進(jìn)入“血液報(bào)廢”界面選擇審批人及報(bào)廢原因，錄入擬報(bào)廢的獻(xiàn)血碼及產(chǎn)品碼后保存。⑷臨床發(fā)血：點(diǎn)擊TMIS界面“臨床用血”圖標(biāo)或菜單，“血液出庫”進(jìn)入“臨床用血出庫”界面點(diǎn)擊→瀏覽，選擇擬發(fā)血的申請(qǐng)單→選擇擬發(fā)血液的產(chǎn)品，錄入待發(fā)血液的獻(xiàn)血碼后保存并打印報(bào)告單。⑶交叉配血：點(diǎn)擊TMIS主界面“交叉配血”圖標(biāo)或菜單血液檢驗(yàn)進(jìn)入“交叉配血”的界面→點(diǎn)擊瀏覽“選擇擬進(jìn)行交叉配血的申請(qǐng)單”→選擇所用交叉配血的方法，輸入配血結(jié)果和血液復(fù)檢血型，逐袋錄入以配血液的獻(xiàn)血碼，及產(chǎn)品碼后保存并審核，彈出審核對(duì)話框，輸入審核者登錄密碼即可。④ 血液出庫流程：⑴用血申請(qǐng)：點(diǎn)擊TMIS主界面“用血申請(qǐng)單”圖標(biāo)或菜單，“用血登記”進(jìn)入臨床輸血申請(qǐng)界面→填寫“臨床用血申請(qǐng)”各項(xiàng)內(nèi)容后，保存并審核?？稍凇岸ㄑ貜?fù)”選項(xiàng)卡中查看采供血機(jī)構(gòu)恢復(fù)信息。⑴修改密碼，按①的操作。點(diǎn)擊TMIS菜單“系統(tǒng)管理”→用戶管理，新增，修改或刪除用戶信息。3. 操作步驟：① 系統(tǒng)管理人員修改密碼，根據(jù)采供血機(jī)構(gòu)TMIS管理員分配的“登錄名”和初始密碼登陸進(jìn)入TMIS主界面，點(diǎn)擊右上角“修改密碼”根據(jù)彈出對(duì)話框修改密碼。2. 職責(zé)：① 輸血科（血庫）主任或負(fù)責(zé)人作為TMIS在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的系統(tǒng)管理員，負(fù)責(zé)TMIS系統(tǒng)參數(shù)的設(shè)置，工作人員分級(jí)授權(quán)，追溯血液去向及被授權(quán)人員對(duì)TMIS的操作等。 應(yīng)急小組事后對(duì)整個(gè)應(yīng)急響應(yīng)情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，提出改進(jìn)意見，并做出書面總結(jié)報(bào)告。醫(yī)院要組織人員采血時(shí)，必須經(jīng)過行政部門的批準(zhǔn)后實(shí)施按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》執(zhí)行。④衛(wèi)生行政部門在接到突發(fā)事件緊急輸血報(bào)告后，應(yīng)立即采取必要的措施，保證醫(yī)療搶救的用血量。應(yīng)盡快鑒定供受者血型并做交叉配血完全相合的血液。 ⑷輸血科負(fù)責(zé)配血，發(fā)血取血工作。如果無法識(shí)別患者，則采集取使用某種形式的緊急住院號(hào)或表示在獲得確定信息后，重新把確認(rèn)的申請(qǐng)送到輸血科，輸血科把二次輸血單合一起視為一個(gè)的輸血單。 ⑴血標(biāo)本的采集，送檢，緊急情況，盡快為患者建立靜脈通路，最好靜脈打管，采集實(shí)驗(yàn)室所取標(biāo)本，包括化驗(yàn)檢查的標(biāo)本輸血九項(xiàng)將標(biāo)本與《臨床輸血申清單》加“急”字樣送輸血科和檢驗(yàn)科。：①應(yīng)急響應(yīng)：當(dāng)臨床科室接到突發(fā)事件后，立即報(bào)告臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)突發(fā)事件的嚴(yán)重程度，患者數(shù)量和血庫庫存情況評(píng)估級(jí)別，并宣布啟動(dòng)響應(yīng)級(jí)別的應(yīng)急預(yù)案。②二級(jí)（橙色）：災(zāi)害事故造成傷害人數(shù)20人以內(nèi)，懸浮紅細(xì)胞庫存不足200單位。，按災(zāi)害事故的危害程度，涉及范圍和臨床應(yīng)急輸血的性質(zhì)，將預(yù)案分為三級(jí)。 ⑷輸血科負(fù)責(zé)預(yù)案的集體實(shí)施，及時(shí)向業(yè)務(wù)主管部門匯報(bào)執(zhí)行情況。 ⑵臨床輸血委員會(huì)主任負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮和管理緊急輸血的應(yīng)急工作。 ⑴組長：院長或主管院長⑵副院長：業(yè)務(wù)主管部門*（醫(yī)務(wù)處主任）⑶組員：臨床輸血相關(guān)科室主任。xxx醫(yī)院血庫編號(hào)：XKWJ版次：1工作文件生效日期：201281第14頁 共2頁突發(fā)事件應(yīng)急用血預(yù)案1. 目的：為保證在重大災(zāi)害事故發(fā)生時(shí)，輸血科能為臨床充足的安全的血液搶救傷員。? 問：新生兒溶血病檢測項(xiàng)目包括哪些？答：包括：母親ABO、RHD血型鑒定及紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩查；新生兒ABO、RHD血型鑒定，游離抗體試驗(yàn)，直接抗球蛋白試驗(yàn)及紅細(xì)胞放敏試驗(yàn)。? 問：哪些新生兒需要進(jìn)行新生兒溶血病檢測？答：新生兒或早產(chǎn)兒出生后7天內(nèi)出現(xiàn)高膽紅素血癥，又無其他原因可解釋的主要見于O型母親分娩的A或B型新生兒。? 問：交叉配血的目的是什么？答：主要是檢測受血者或獻(xiàn)血者血清中有無破壞獻(xiàn)血者和受血者紅細(xì)胞的抗體，防止輸血后發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)。⑸青霉素、頭孢菌素類藥物等與紅細(xì)胞結(jié)合。⑶獻(xiàn)血者血液成分中的抗體致敏受血者紅細(xì)胞抗原。而間接抗球蛋白試驗(yàn)的目的是檢查檢測血清中有無不完全抗體或用已知特異性的不完全抗體檢測紅細(xì)胞抗原。? 問：抗球蛋白試驗(yàn)的目的是什么？答：包括直接和間接兩種。如果患者體內(nèi)已存在RH血型抗體，輸入RH血型不合的血液時(shí)，將發(fā)生溶血性溶血反應(yīng)。? 問：RH血型的臨床意義如何？答： RH血型在臨床輸血方面的重要性僅次于ABO血型系統(tǒng)。? 問：RHD血型如何鑒定？答：⑴對(duì)受血者常規(guī)只測RHD血型，而對(duì)獻(xiàn)血者不僅要檢測RHD血型，在初檢陰性情況下必須進(jìn)一步確定是否為弱D型。? 問：ABO亞型在實(shí)際工作中的意義如何？答：ABO亞型紅細(xì)胞抗原性弱，檢測時(shí)容易將亞型漏檢或誤定，如將AX、AM、B3誤定為O型，AB3被誤定為A型，AMB被誤定為B型，最重要的是應(yīng)避免把A或B亞型誤定為O型。 ⑶血清中是否存在抗A1。 ⑴紅細(xì)胞與抗A，抗A1，抗B及抗AB的凝集溫度。A抗原亞型有A1和A2。⑶如果加入改變血液粘性的物質(zhì)（右旋糖苷）⑷使用未洗滌的紅細(xì)胞與新鮮血清交叉配血時(shí)都可出現(xiàn)。⑨ 問：引起假陽性現(xiàn)象的原因是什么？答：主要原因是血漿蛋白紊亂：⑴球蛋白增高（某些肝病、結(jié)核、黑熱病、多發(fā)性骨髓瘤）。例如嵌合體，或近期輸過非同型血的人，或血循環(huán)中有胎兒紅細(xì)胞的婦女以及紅細(xì)胞T和Tn轉(zhuǎn)化。⑦ 問：如何區(qū)分真正地B抗原與獲得性類B抗原？答:應(yīng)用改良BS1植物凝集素，它不能凝集獲得性類B抗原只能凝集真正地B抗原。⑥ 問：對(duì)新生兒血型鑒定時(shí)，為什么只做正定型？答：新生兒出生在出生前尚未完全產(chǎn)生完全抗體，12個(gè)月后才產(chǎn)生，5—6歲時(shí)達(dá)到較高的效價(jià)。 ⑵某些疾病狀態(tài)導(dǎo)致紅細(xì)胞表面A抗原或B抗原減弱。⑼近期曾輸過異型血或嵌合體血型，表現(xiàn)為混合外觀凝集⑽革蘭氏陰性桿菌感染使紅細(xì)胞獲得類“B”活性。⑹受檢者血清中抗A或抗B效價(jià)下降或缺失，如老年人和丙種蛋白缺乏癥，⑺各種原因引起的紅細(xì)胞溶血，誤判為不凝，部分溶血時(shí)，可溶性血型物質(zhì)中和了相應(yīng)的抗體，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。⑷受檢紅細(xì)胞上抗原位點(diǎn)過少（如亞型）或抗原性減弱（如白血病）或cis AB等。⑵被檢血清中存在IgM型紅細(xì)胞不規(guī)則抗體，如同種抗P，自身抗I。也包括細(xì)菌和病毒感染以及由于腫瘤疾病引起的抗原性物質(zhì)刺激所產(chǎn)生的“天然抗體”。② 問：什么是紅細(xì)胞不規(guī)則抗體？答：是指不符合ABO血型系統(tǒng)的Lernd steiner法則，意外存在于血清中的抗A、抗B及抗AB以外的血型抗體。職責(zé)： 輸血科技術(shù)人員負(fù)責(zé)向臨床醫(yī)護(hù)人員解釋檢驗(yàn)結(jié)果，并提供咨詢服務(wù)。② 注意回輸量超過1500ml以上時(shí)，可能發(fā)生：㈠出血傾向，㈡血紅蛋白尿，㈢腎功能不全。④ 回收的血液盡快回輸，室溫不能超過6小時(shí)。② 在收集血液時(shí)必須在血瓶上貼好標(biāo)簽。⑦回輸：㈠經(jīng)過洗滌的懸浮紅細(xì)胞（HTC：），通過40μm的血液過濾器回輸㈡一個(gè)循環(huán)所需時(shí)間根據(jù)回收機(jī)而定，有的35分鐘，長的710分鐘。 xxx醫(yī)院血庫編號(hào)：XKWJ版次：1工作文件生效日期：201281第10頁