【正文】 2監(jiān)測，備除顫儀、搶救藥等。（3）透析前根據(jù)個體差異停用降壓藥物，透析后期限制進食量。4．預(yù)防措施（1）根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量小于干體重的5%。發(fā)生心搏驟停，立即行心外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇搶救措施。如癥狀不緩解應(yīng)停止透析，配合醫(yī)師進一步處理。（2）危重病人當(dāng)SaO290%心率減慢或嚴重以心率失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時、立即回血停止透析，根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開放靜脈等。3．處理原則（1）低血壓引起的休克應(yīng)立即回輸生理鹽水200~300ml，停止超濾，減慢血流量，使患者頭低腳高位，氧氣吸入，必要時輸入高滲液體，如3%氯化鈉、50%葡萄糖、人血白蛋白等。藥物引起過敏性休克等2．臨床表現(xiàn) 患者面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降P80/50mmHg，心率每分鐘120次，反應(yīng)遲鈍，意識模糊甚至喪失。 十七、透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案1．發(fā)生原因 嚴重低血壓、貧血、心臟病。（4）對于糖尿病腎病并發(fā)尿毒癥透析患者，應(yīng)特別注意做好首次透析的觀察及護理，詢問胰島素注射情況，透析日禁用胰島素注射，防止發(fā)生低血糖并發(fā)癥。（2）重視透析日早餐的營養(yǎng)合理搭配，注重蛋白質(zhì)和熱量的補給，及時調(diào)整降糖藥物的用量。（3）做好對癥處理。3．處理原則（1）測量血壓、脈搏。這是由于透析一段時間后，透析使尿毒素清除、代謝性酸中毒糾正，從而胰島素抵抗得到改善；腎衰晚期，殘余腎功減少，胰島素清除率下降；部分患者飲食控制過嚴；降糖藥物調(diào)整不及時；加上每次透析周期（4h）中會丟失20~30g葡萄糖，更容易引起低血糖。透析期間未進食則極易發(fā)生低血糖癥。（6）透析前進食不足，運動量增多：尿毒癥患者由于尿素、甲基胍和多胺等尿毒素、酸中毒、貧血 等因素，致使食欲低下、惡心、嘔吐、腹瀉等，使葡糖糖吸收減少；少數(shù)患者運動量增多，糖的利用增多，使血糖下降。（4）胰島素拮抗作用下降：中、小分子毒素對胰島素產(chǎn)生拮抗、抑制作用血液透析可清除尿毒癥毒素等物質(zhì)，部分解除胰島素的拮抗作用和被抑制狀態(tài)，血糖利用增加，致使血糖降低。（2）降糖藥物的作用，在糖尿病藥物性低血糖癥中以胰島素引起者最多。（3）透析開始應(yīng)緩慢提升血流速度，使靜脈逐漸擴張。4．預(yù)防措施（1）對血管條件較差者應(yīng)由熟練的護士進行穿刺。（2）此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水50ml快速推入，患者無疼痛感，發(fā)覺局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關(guān)閉血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。2．血腫表現(xiàn) 透析進行中隨著血流的加快，患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。（4）加強營養(yǎng)。（2）穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。（7）經(jīng)上述處理無效，應(yīng)更換穿刺點。（5）必要時靜脈注射止血藥。（3）在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。3．處理原則（1）在滲血處用紗布卷壓迫。 （3）營養(yǎng)不良導(dǎo)致針孔愈合欠佳造成滲血。十四、動、靜脈穿刺針孔滲血1．發(fā)生原因（1）在同一位置上反復(fù)穿刺（定點穿刺）使血管壁受損。（3）必要時用肝素原液封管，確保正壓封管。4．預(yù)防措施（1）高凝患者常規(guī)給予口服抗凝藥，定期監(jiān)測血液凝血指標?；蛴媚蚣っ?5萬U溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，按每分鐘10~15滴滴注。3．處理原則（1）先用空注射器用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進入管腔，并保留1~2h后，回抽出被溶解的纖維蛋白后血凝塊。（4）管腔內(nèi)纖維蛋白附著物聚集形成栓塞。（2）封管肝素用量不足。（8）經(jīng)?；顒盈泜?cè)肢體，如握拳運動，皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥每日2~3次。（6）不能在內(nèi)瘺肢體輸液、采血、測量血壓或提重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓保持局部清潔衛(wèi)生。（壓迫的近心端可觸及震顫）（4）透析中、后期防止低血壓。（2）動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)采用繩梯式穿刺法，并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。（2）方法：尿激酶每支25萬U，（2萬U/ml）用7號套管針在瘺口輕微搏動處向心方向穿刺，每隔15~20min緩慢注射尿激酶4萬U，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴容。2．血栓表現(xiàn) 內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包快，觸摸無震顫、聽診無雜音。（4）保證復(fù)用透析器在有效期內(nèi)。（2）水處理系統(tǒng)及送水管道至少3個月消毒1次，防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長生物膜及內(nèi)毒素。（3）如果透析后2~3d體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng)，不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素治療。3．處理原則（1）病人寒戰(zhàn)給予地塞米松5~10mg靜脈注射，并給予保暖。（4）復(fù)用透析器消毒有效期已過期。（2）水處理系統(tǒng)未能及時消毒。（5）加強穿刺前評估及透析間期患者的自我檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（3）有計劃并合理使用內(nèi)瘺，避免同一部位反復(fù)穿刺；提高穿刺技術(shù)，避免發(fā)生血腫。（2）嚴格無菌操作，選擇合適患者消毒液，避免發(fā)生過敏性皮炎。（3）如有局部癥狀伴寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)暫停使用內(nèi)瘺，常規(guī)做血培養(yǎng)及藥敏試驗，靜脈使用抗生素，并跟蹤病情發(fā)展，必要時行內(nèi)瘺結(jié)扎。3．處理原則（1）局部皮膚有發(fā)紅、輕度破損時，應(yīng)避開有局部癥狀皮膚穿刺，加強消毒，嚴格無菌操作技術(shù)；局部涂抗生素軟膏，如百多邦等，并給予紅外線燈照射。臨床表現(xiàn)（1）局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，可伴有膿性或血性滲出液，有時伴有血栓形成。（4）穿刺不當(dāng)或壓迫止血不當(dāng)導(dǎo)致血腫形成或假性動脈瘤的形成。（2）使用過程中無菌技術(shù)操作不嚴或穿刺針污染。（6）插管部位每周至少換藥3次。防止大小便污染傷口。（3）防止感染，保持置管局部清潔干燥。預(yù)防措施（1）密切觀察插管部位有無滲血、血腫等情況，并及時處理。給予抗生素治療。（2）全身感染給予對癥處理，如病人寒戰(zhàn)、畏寒時給予保暖，靜脈注射地塞米松5~10mg，病人出現(xiàn)高熱時給予肌內(nèi)注射柴胡或冰袋物理降溫等對癥處理。下機后嚴格消毒后在切口及縫線處涂擦百多邦軟膏，用無菌紗布包扎，囑病人保持切口清潔干燥。處理原則（1）局部感染清潔切口周圍，無汽油過敏史者皮膚用松節(jié)油棉塊擦去膠布痕跡，再用乙醇或清水紗布擦去松節(jié)油。感染的表現(xiàn)（1）局部感染表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、有膿性分泌物等患者體溫正常。（4）醫(yī)務(wù)人員無菌操作不嚴格。（2）并發(fā)細菌感染。（4）加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并避免導(dǎo)管脫落。（2）透析期間對躁動病人進行適當(dāng)約束，必要時需專人護理。（5）視情況重新建立血管通路繼續(xù)透析治療。（3）立即建立靜脈通道。處理原則（1）關(guān)血泵，同時立刻壓迫傷口止血。（3）導(dǎo)管和（或）血路管固定不當(dāng)。八、透析中發(fā)生導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因（1）固定縫線松脫。（3） 加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并避免穿刺針脫落，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。預(yù)防措施（1） 透析期間對躁動病人進行適當(dāng)約束。（2） 如為動脈針脫落，則將動脈管路連接生理鹽水，靜脈管路連接動脈管路泵前側(cè)端循環(huán)排氣，同時盡快建立動脈通路繼續(xù)透析治療。臨床表現(xiàn) 針眼滲血，機器低靜脈壓或空氣報警。（2） 病人躁動扯脫或自行拔針。（5） 避免使用帶齒的止血鉗鉗夾管路。（3） 密切觀察機器的運轉(zhuǎn)情況，定期檢查維護透析機，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師檢修。預(yù)防措施（1） 上機前嚴格檢查管路的質(zhì)量。（4） 密切觀察生命體征，安撫病人情緒，配合醫(yī)師做好對癥處理。（2） 用生理鹽水預(yù)沖新管路后連接透析器恢復(fù)透析，各銜接部位要緊密。破裂表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)滲血，隨著血流及裂孔的加大，滲血量也逐漸增加。（3） 血泵的機械破壞。六、透析中發(fā)生管路破壞的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因（1） 管路質(zhì)量不合格。（5） 加強透析過程中檢測，早期發(fā)現(xiàn)凝血征象并及時處理。（3） 合理設(shè)置透析參數(shù)。預(yù)防措施（1） 病情及血管通路允許的情況，適當(dāng)增加血流量。（2） 報告主管醫(yī)師，并一同分析凝血發(fā)生的原因及治療方案。（2） 機器顯示靜脈壓和（或）跨膜壓升高。（4） 抗凝藥劑量不足或進行無肝素透析。（3） 透析參數(shù)設(shè)置不合理，如血流速度慢、超濾過多過快。五、透析中發(fā)生濾器和（或）血路管凝血的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因（1） 血透過程中反復(fù)出現(xiàn)血流量不足。（3） 保證消防通道暢通。預(yù)防措施（1） 加強地震知識的培訓(xùn)及演習(xí)。（4） 應(yīng)急指揮小組隨時保持與上級指揮部門的聯(lián)系，聽從上級的指示，必要時請求醫(yī)院其他相關(guān)部門的協(xié)助，最大限度減少人員傷亡。（3） 如震感強烈，具有破壞性，應(yīng)急指揮小組立即進行人員安排，停止透析；夾閉動、靜脈血路管，同時立即與病人的血管通路分離，準備撤離。處理原則（1） 由主任、護士長或主管醫(yī)師立即成立應(yīng)急指揮小組，全體工作人員堅守崗位。（3） 血液透析的終止?？赡茉斐傻暮蠊?） 房屋倒塌。（5） 加強易燃、易爆物品管理。（3） 保證消防通道暢通。預(yù)防措施（1） 加強消防知識學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。 處理原則（1） 發(fā)現(xiàn)小的火情立即用放在病房的滅火器撲滅火焰，防止火情擴散，事后報告科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院保衛(wèi)科，以查明起火原因，防止類似的事情再次發(fā)生。（3）易燃易爆物品保管不當(dāng)。 三、透析中突然發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 發(fā)生原因（1）電線短路。預(yù)防措施（1） 血透室應(yīng)雙路供電。（4） 立即通知電工組及行政總值班進行處理。（2） 無儲電功能的透析機血泵停止轉(zhuǎn)動時應(yīng)首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機器因停電靜脈夾未打開而出現(xiàn)溢血或管路破裂，并緩慢轉(zhuǎn)動血泵（以50~60ml/min速度轉(zhuǎn)動），以防時間過長造成病人血液在體外凝固。停電表現(xiàn)：停電報警，無儲電功能的透析機血泵停止轉(zhuǎn)動。（3） 定期對水處理機進行維護。預(yù)防措施（1） 血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。（2） 立即通知后勤科進行處理（3） 尋找故障原因，如短時間供水恢復(fù)，等待透析液溫度，電導(dǎo)度報警解除后方可進入透析治療；如在1~2h不能排除故障，應(yīng)終止透析。停水表現(xiàn) 透析機低水壓報警（lower water）。（3） 水源不足。第二章 透析中心應(yīng)急預(yù)案一、透析中突然停水的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因（1） 驅(qū)水泵發(fā)生故障。 　取血人在血庫查對一遍； 　值班組長及值班護士在病人透析機旁查對一遍； 　輸血時再次查對一遍； 　采血時禁止同時采集兩個患者的血標本； 　輸血時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴數(shù)；輸血中嚴密觀察病人有無輸血反應(yīng)（如發(fā)抖、寒戰(zhàn)、蕁麻疹等）如發(fā)生及時報告醫(yī)生； 應(yīng)用加壓輸血器時，注意不可走空，以防大量氣體進入，形成氣栓； 輸完血后，血袋保留24小時后再處理，以便查對。 透析機上給藥時注意事項： (1)輸葡萄糖時應(yīng)先詢問有無糖尿病史，輸血前應(yīng)先輸生理鹽水； (2)輸血容器不能給鈣，以防凝固； (3)抗生素及小分子藥物不能從透析通路輸入，防止被透出； (4)糖尿病人給胰島素時，要嚴格計量，兩人查對； (5)透析結(jié)束后的常規(guī)用藥遵醫(yī)囑嚴格查對； (6)輸硝普鈉等類的降壓藥注意避光和速度； (7)使用有可能導(dǎo)致過敏的藥物，應(yīng)查對該藥物過敏試驗結(jié)果，陰性者方可使用。 十七、給藥查對制度 給藥要嚴格執(zhí)行三查八對、一注意 三查：備藥時查、用藥時查（與下達醫(yī)囑醫(yī)生查）、用藥后查； 八對：姓名、床號、藥品名稱、劑量、濃度、用法、時間、藥品批號； 一注意：注意用藥后反應(yīng)。 十六、無菌物品存放制度 l、無菌敷料室為存放已滅菌物品用。送重?；颊呋夭》拷唤樱?1)患者透析情況、注意事項及液體出入量；(2)皮膚受壓及血管穿刺包扎情況、深靜脈置管傷口的包扎；(3)交隨帶的物品。如有特殊需要，參觀者與業(yè)務(wù)機關(guān)聯(lián)系，征得科主任、護士長同意后方可入內(nèi)； 學(xué)員見習(xí)，須按課程表進行，由教員事先聯(lián)系安排，不得擅自進入透析室； 參觀者進入透析室以前，應(yīng)按要求更換口罩、鞋子； 參觀者由指定人員帶入并介紹； 參觀者應(yīng)服從管理，遵守?zé)o菌原則，參觀時應(yīng)與機器或患者保持一定距離，以免影響無菌操作及治療進行；嚴格控制參觀人數(shù)；患者親友一律謝絕參觀；上下機時段謝絕參觀；參觀者應(yīng)接受醫(yī)護人員的管理，保持室內(nèi)肅靜與整潔，愛護物品。 了解透析液的成分及其與電導(dǎo)度的關(guān)系，并定期檢測透析液中主要離子的濃度。 (4)反滲膜：每3個月消毒一次，管路和儲水罐每3個月消毒1次 方法如下： ①%氫氧化鈉消毒30分鐘，關(guān)閉30分鐘，最后沖洗干凈； ②2%檸檬酸消毒30分鐘，關(guān)閉30分鐘，最后沖洗干凈。(2)活性炭罐：每日沖洗1次，每月作細菌培養(yǎng)1次，如每毫升菌落計數(shù)超過100個，則應(yīng)增加沖洗次數(shù)。每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)，每三個月進行1次內(nèi)毒素檢測并記錄，保留原始資料和記錄。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。 十三、儀器設(shè)備的管理制度 （一）透析機 每日巡視透析機的工作情況；監(jiān)督機器的消毒及除鈣；定期檢查并校正電導(dǎo)度、血泵速、透析液溫度、流量、超濾量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等； 定期更換在線血濾機的濾器、濾芯；發(fā)現(xiàn)問題及時處理并作好記錄，保證透析機的正常運轉(zhuǎn)；每周檢查