【正文】 麻醉要求 】 以局麻與眶下神經(jīng)沮滯為主，必要時(shí)采用全麻。還可用超聲血流探測(cè)儀監(jiān)測(cè)動(dòng)脈通暢情況。 【 術(shù)后處理 】 1．密切觀察全身情況，血容量及水與電解質(zhì)平衡等； 2．必要的制動(dòng)及抬高患部，促進(jìn)靜脈回流，一般肢體抬高15～20176。最好能吻合兩根靜脈。如需帶神經(jīng)的皮瓣移植，則術(shù)前應(yīng)設(shè)計(jì)好供皮區(qū)及受皮區(qū)神經(jīng)吻合的部位，且術(shù)后不致影響供皮區(qū)的功能。游離皮瓣移植術(shù)（或稱吻合血管的皮瓣移植術(shù)） 【 適應(yīng)證 】 1．具有一般皮瓣移植的適應(yīng)證，在不可能應(yīng)用局部皮瓣時(shí)，可選用游離皮瓣移植術(shù)； 2．重要功能區(qū)及感覺(jué)麻木區(qū)，可選用帶血管神經(jīng)的游離皮瓣。轉(zhuǎn)移后島狀皮瓣的血管蒂不能有張力，并要有一定量的良好軟組織覆蓋。 【 術(shù)中注意點(diǎn) 】 1．手術(shù)成敗的關(guān)鍵是準(zhǔn)確掌握剝離平面，避免損傷血蒂，在剝離主干血管時(shí)，注意保護(hù)它的有關(guān)分支，勿使皮瓣與血管分離。因含有知名動(dòng)脈，血運(yùn)豐富，其形成的長(zhǎng)度優(yōu)于任意皮瓣，不受長(zhǎng)寬比例的限制，操作簡(jiǎn)便安全，不需吻合血管，故適應(yīng)證較廣泛。 【 術(shù)中注意點(diǎn) 】 1．一般延遲術(shù)次數(shù)為1～3次，其間隔時(shí)間為2～3周； 2．第二次以后的延遲術(shù)，其皮膚切開(kāi)及皮下剝離平面，應(yīng)與前次延遲區(qū)有部分重疊。如用肢體攜皮管時(shí)，解除制動(dòng)過(guò)早可能造成撕脫； 4．手術(shù)后3周，當(dāng)血運(yùn)訓(xùn)練良好時(shí)，方可斷蒂。皮管移植術(shù) 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 轉(zhuǎn)移前應(yīng)作血運(yùn)訓(xùn)練，血運(yùn)訓(xùn)練方法多用皮管夾，腸鉗或橡皮筋阻斷皮管轉(zhuǎn)移端血運(yùn)，從術(shù)后18～20天開(kāi)始皮管血運(yùn)訓(xùn)練，每日3～4次，由15～20min開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)時(shí)間，至阻斷血運(yùn)1～2h皮管顏色良好，柔軟，不腫脹時(shí)即可轉(zhuǎn)移，一般于前次手術(shù)后3～4周轉(zhuǎn)移。如直接縫合有困難，可用皮片移植修復(fù)，并注意處理皮管蒂部創(chuàng)面，使之達(dá)到一期愈合。 【 術(shù)中注意點(diǎn) 】 1．皮管寬度不宜過(guò)窄，尤其是肥胖患者，否則，難以形成。 皮管形成術(shù) 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 手術(shù)前準(zhǔn)備除與皮瓣移植術(shù)相同外，設(shè)計(jì)中須注意下列幾點(diǎn)： 1．皮管長(zhǎng)與寬的比例，一般不超過(guò)3:1，:1以內(nèi)，下肢皮管長(zhǎng)與寬的比例不能超過(guò)2:1。 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 【 術(shù)中注意點(diǎn) 】 1．局部麻醉劑中，勿加腎上腺素，以免影響血運(yùn)； 2．大型皮瓣移植時(shí)，手術(shù)中應(yīng)重復(fù)逆行設(shè)計(jì)確定皮瓣的位置和大小，并繪出皮膚切口設(shè)計(jì)線； 3．愛(ài)護(hù)皮瓣組織，術(shù)中用鉤針或縫線牽引，避免手捏、擠壓等，并防止蒂部受折和過(guò)度扭轉(zhuǎn)； 4．隨時(shí)注意皮瓣顏色的改變，如對(duì)皮瓣的血運(yùn)有懷疑時(shí)，應(yīng)找出原因，予以相應(yīng)處理，如：解除扭轉(zhuǎn)、解除張力，抬高皮瓣等，如仍無(wú)法使血運(yùn)恢復(fù)時(shí)，應(yīng)停止手術(shù)，將皮瓣縫回原處，待下次再行轉(zhuǎn)移； 5．皮瓣轉(zhuǎn)移后的包扎與固定。 【 術(shù)中注意點(diǎn) 】 1．供皮區(qū)應(yīng)爭(zhēng)取直接縫合，范圍大不能直接縫合應(yīng)另取刃厚或中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面； 2．眉毛再造時(shí)全厚皮片必須包括毛囊根部，防止損傷； 3．含真皮下血管網(wǎng)皮片在修剪時(shí)，宜平攤在紗布上，用小剪刀細(xì)致地剪去多余的脂肪，但勿損傷真皮下血管網(wǎng)。 【 術(shù)前、術(shù)后準(zhǔn)備與處理 】 同中厚皮片移植術(shù)。 【 術(shù)后處理 】 污染創(chuàng)面與肉芽創(chuàng)面于手術(shù)后3～4天首次檢查并更換敷料，無(wú)菌創(chuàng)面于8～10天檢查，10～12天拆線。 【 術(shù)中注意點(diǎn) 】 1．新鮮創(chuàng)傷面及無(wú)菌創(chuàng)面： （1） 瘢痕切除及止血力求徹底，但避免裸露骨骼及肌腱等； （2） 用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，勿使干燥； （3） 縫合皮片使與創(chuàng)緣密切吻合； （4） 皮片縫合后可用生理鹽水沖洗皮片下的創(chuàng)面，以排除積液、血塊及其它異物。 2．新鮮創(chuàng)傷面的準(zhǔn)備： （1） 創(chuàng)傷后，爭(zhēng)取在6～8ｈ內(nèi)（頭、面部可在12ｈ以內(nèi)），經(jīng)徹底清創(chuàng)后植皮，但時(shí)間因素并不能作絕對(duì)的依據(jù)，尚須考慮季節(jié)、受傷原因、受傷部位及污染情況等因素； （2） Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，其焦痂切除后也可經(jīng)清洗消毒后植皮。中厚皮片移植術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1．新鮮創(chuàng)傷的皮膚缺損，Ⅲ度燒傷焦痂切除后的創(chuàng)面； 2．各種無(wú)菌手術(shù)創(chuàng)面，如瘢痕切除、腫瘤切除或整形手術(shù)所遺留的創(chuàng)面； 3．健康的肉芽創(chuàng)面。 【 皮片的保藏 】 將皮片創(chuàng)面相對(duì)折（切忌將皮片卷成多層條狀），用生理鹽水紗布包裹放入無(wú)菌容器密封。 【 術(shù)后處理 】 1．禁止對(duì)供皮區(qū)創(chuàng)面作不必要的擦拭、止血或其它接觸； 2．供皮區(qū)創(chuàng)面用1層油紗布覆蓋，其大小應(yīng)超過(guò)創(chuàng)緣，再蓋紗布敷料及棉墊厚度不少于3cm，超過(guò)創(chuàng)緣5～8cm，然后加壓包扎，用膠布固定； 3．供皮區(qū)在大腿或下腹部者，臥床休息10～14天，膝關(guān)節(jié)墊高，使略呈屈曲位，隨時(shí)檢查敷料有否松脫或移位，有無(wú)滲血、滲液或感染； 4．手術(shù)后供皮區(qū)首次更換敷料的時(shí)間一般在14天（切皮較厚的供皮區(qū)可近至3周），若滲出較多或有感染癥狀者，應(yīng)及早檢查處理。 皮片切取術(shù) 【 供區(qū)的選擇 】 1．盡量選擇與植皮區(qū)色澤、質(zhì)地相似、并可被遮蓋的部位； 2．肉芽或污染創(chuàng)面植皮，供皮區(qū)一般應(yīng)遠(yuǎn)離植皮區(qū)，避免交叉感染； 3．全厚皮片可取自鎖骨上下、耳后、上臂內(nèi)側(cè)、腰腹側(cè)胸等部。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1．注意清除瘢痕凹隙內(nèi)的積垢； 2．切除面積較大的瘢痕，須準(zhǔn)備輸血。 【 后期處理 】 1．切口愈合后，及時(shí)進(jìn)行理療與體療，以促進(jìn)瘢痕的軟化與吸收和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)； 2．移植后的皮片、皮瓣、皮管的感覺(jué)未恢復(fù)前，應(yīng)注意防止?fàn)C傷、凍傷及其它外傷，出院前，應(yīng)向患者講清，并指導(dǎo)其保護(hù)的方法； 3．為防止植皮區(qū)攣縮與供皮區(qū)瘢痕增生，有條件時(shí)應(yīng)用彈力繃帶壓迫包扎半年以上，對(duì)下肢尤為必要。在不適宜直接用繃帶加壓包扎的部位，可采用縫線包裹加壓固定法（將皮片縫合于創(chuàng)緣，四周留置若干對(duì)長(zhǎng)線，并相互結(jié)扎固定敷料）； （2） 制動(dòng)可用膠布、夾板或石膏等，防止包扎過(guò)緊引起血運(yùn)障礙或石膏壓迫造成損傷。 4．包扎及制動(dòng)： （1） 加壓包扎的方法（以皮片移植為例皮片上蓋一層紗布，外加6～8層與皮片大小形狀相符的濕紗布，再加多量疏松紗布及棉墊加壓包扎，使皮片與創(chuàng)面密切接觸。 2．切口及止血： （1） 先繪出皮膚切口設(shè)計(jì)線（采用亞甲藍(lán)或龍膽紫）； （2） 切口應(yīng)順皮紋方向，忌作垂直橫過(guò)皮紋的切口；必須橫過(guò)皮紋時(shí)，應(yīng)改變方向使成鋸齒狀；顏面部的切口應(yīng)選擇在較隱蔽的部位，順皮紋切開(kāi)； （3） 止血用紋式鉗，用細(xì)線結(jié)扎，滲血時(shí)可用溫鹽水紗布?jí)浩取? 2．陳舊性創(chuàng)傷，在行修復(fù)手術(shù)前，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素，但在3年內(nèi)曾接受類毒素免疫者，只需強(qiáng)化注射類毒素一次。在制訂整形治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮下列原則： 1. 同時(shí)有深層組織缺損或功能障礙者，應(yīng)先修復(fù)皮膚缺損，使局部正常皮膚與皮下組織覆蓋后，再修復(fù)深部組織； 2. 盡量選擇簡(jiǎn)單而有效的方法，如修復(fù)皮膚缺損，其選擇次序?yàn)椋翰∽兦谐笾苯涌p合或