【正文】 物及其配伍成分過敏的患者。 仍是對(duì) G（ — ） 桿菌 （ 除嗜麥芽窄食單胞菌與黃桿菌耐藥 ）抗菌作用最強(qiáng)的 。 醫(yī)學(xué)資料 71 223?？稍鰪?qiáng)對(duì) β 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，對(duì) MRSA有效。其特點(diǎn)是抗菌譜與第二代相似，對(duì)腸桿菌屬，枸櫞酸菌屬，沙雷菌屬作用弱。對(duì) β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血藥濃度高而持久，可透過腦脊液。 對(duì) G+、 厭氧菌 無效 ) ? 氧頭孢烯類 ： 氟氧頭孢（ MRSA）、拉氧頭孢其特點(diǎn)是對(duì) G（ — ） 菌特別對(duì)腸桿菌科細(xì)菌比第三代強(qiáng)，與第四代相仿。 ? 本案例有助于說明頭孢菌素分代的意義與各代品種的藥效學(xué)特點(diǎn)。 醫(yī)學(xué)資料 68 ? 用價(jià)格較為低廉的一代頭孢藥物替代三代頭孢藥物何以如此奏效？原因是化膿性扁桃體炎常見的病原體為溶血性鏈球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而頭孢菌素類抗革蘭陽性菌的活性以一代藥物最強(qiáng)三代最弱。 36小時(shí)后體溫明顯下降， 4天后痊愈出院。 C，明顯畏寒，白細(xì)胞升高。對(duì)于使用該產(chǎn)品的患者，應(yīng)告知在用藥期間及停藥后 5日內(nèi)避免飲酒 醫(yī)學(xué)資料 67 ? 某中年患者，著涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，門診診斷為扁桃體炎，給予頭孢曲松 1g， 2次 /日，靜滴。 ? 用藥期間及用藥后 一周內(nèi) 不能飲酒。 戒酒硫樣反應(yīng)： 含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑 制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。 醫(yī)學(xué)資料 65 不良反應(yīng) ? 過敏反應(yīng) :頭孢類與青霉素類大約有 1020%的交叉過 敏反應(yīng)；過敏試驗(yàn)？ ? 胃腸道反應(yīng)： 常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是 在應(yīng)用二、三、四代頭孢菌素時(shí)應(yīng)注意。 ? （ 5）頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素 K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。皮試液：30ug/ 50ug/。有青霉素類、 β 內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者， 有明確指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物 。 醫(yī)學(xué)資料 63 注意事項(xiàng) ? （ 1）禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類有過敏史及青霉素過敏性休克的患者。 醫(yī)學(xué)資料 61 第三代 對(duì) G（ +） 菌作用較弱； 對(duì) G（ — ） 桿菌作用明顯增強(qiáng) ， 優(yōu)于第一代和第二代； 對(duì)銅綠假單胞菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用； 對(duì) β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 體內(nèi)分布較廣 ， 組織通透性較好 ， 各種組織體液如炎癥腦脊液內(nèi)可達(dá)到有效的藥物濃度； 對(duì)腎臟基本無毒； 兼具免疫調(diào)節(jié)作用的頭孢菌素如：頭孢地嗪 。 ? 產(chǎn) AmpC 酶菌感染：可用四代頭孢，三代無效 β 內(nèi)酰胺類 β 內(nèi)酰胺類M eNSNNO M eOOC O O HN+NSN H 2頭孢吡肟（ Cefepime） 醫(yī)學(xué)資料 59 頭孢菌素類各代特點(diǎn) 分代 第一代 臨床藥理特點(diǎn) 對(duì) G（ +） 菌包括青霉素 G的敏感菌和耐藥金葡菌作用優(yōu)于第二代 、 第三代； 對(duì)金葡菌產(chǎn)生的 β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 ， 較第二 、 三 、 四代為差； 對(duì) G（ — ） 桿菌作用較弱； 對(duì)銅綠假單胞菌與厭氧菌無效； 對(duì)腎臟有一定毒性 ， 與氨基苷類或強(qiáng)利尿劑合用時(shí)尤然 。 ? 酯型前體藥 ：頭孢克肟、 頭孢特侖酯、 頭孢他美酯、頭孢噻騰、 頭孢泊肟酯、頭孢地妥侖酯 醫(yī)學(xué)資料 58 Ⅳ 代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利 ? 更易透過 G 外膜，菌體內(nèi)濃度高；與青霉素結(jié)合蛋白的親和力更強(qiáng)；對(duì) G桿菌活性增強(qiáng)，特別是 抗綠膿活性增強(qiáng)。 ? 頭孢噻肟： 抗 G與頭孢三嗪相似，但 t1/2=, 需 q68h給藥。 ? 頭孢替安酯： 口服吸收迅速，組織濃度高 (膽系 ) 頭孢丙烯 :口服，用于社區(qū)獲得性呼吸道感染 β 內(nèi)酰胺類 β 內(nèi)酰胺類NOC O N HC H 2 O C O N HSO O HN O C H 3O頭孢呋辛 醫(yī)學(xué)資料 56 ? Ⅲ 代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo) ESBLS ? 頭孢他啶： 抗綠膿 ，對(duì)酶穩(wěn)， 誘導(dǎo)產(chǎn)生 ESBLs作用強(qiáng)； 對(duì) MRSA、腸球菌、 厭氧菌的作用差； ? 頭孢哌酮： 抗綠膿僅次于頭孢他啶 ，對(duì)酶不穩(wěn)（抵抗多種酶的降解），對(duì) MRSA較其它 Ⅲ 代優(yōu)，對(duì)腸球菌、厭氧菌作 用 較好 ，膽汁中濃度高； ? 頭孢曲松 ：對(duì)腸桿菌有強(qiáng)大作用，對(duì)酶穩(wěn)定， t1/2=8, 可以 OD 給藥 。 ? Ⅰ 代缺點(diǎn) ： 對(duì)酶不穩(wěn)定 ，有一定腎毒性。 β 內(nèi)酰胺類 β 內(nèi)酰胺類醫(yī)學(xué)資料 53 頭孢菌素構(gòu)效關(guān)系 SNR1R2OC O O H?R1 ?抗菌活性 ? 藥代特征 ? R2 ?抗菌活性 ? 藥代特征 ? 對(duì)酶穩(wěn)定性 醫(yī)學(xué)資料 54 頭孢菌素類品種分布 ? Ⅰ 代頭孢 ? 品種 :頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊 頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、 頭孢雷特、 頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒； ? 頭孢唑林： Ⅰ 代頭孢菌素中，對(duì) G+菌作用最強(qiáng) ? 頭孢拉定： 蛋白結(jié)合率低（ 6%），血濃高，有口服 劑型，有利于序貫治療。 醫(yī)學(xué)資料 52 頭孢菌素類 ? 頭孢菌素類抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類抗生素，按其抗菌性能分四代： ? G+ G 酶 綠膿 厭氧菌 腎毒性 ? Ⅰ 代： ++++ + 不穩(wěn)定 無效 無效 ++ ? Ⅱ 代： +++ ++ 穩(wěn)定 無效 一定 + ? Ⅲ 代： + +++ 穩(wěn)定 有效 一定 177。 ? （ 4）青霉素不用于鞘內(nèi)注射 ? （ 5）青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 β 內(nèi)酰胺類 β 內(nèi)酰胺類醫(yī)學(xué)資料 50 注意事項(xiàng) : ? (1)用本類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏性疾病史，并需先做青霉素皮膚試驗(yàn) 50u/０ .1ml； ? （ 2）過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧，應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。 ? 給藥方案 ： t 1/2 短，無明顯 PAE，應(yīng)保持大部分時(shí)間內(nèi) CMIC，日劑量 bidqid， NS 100ml ,靜脈給藥。 ? 抗菌特點(diǎn)：繁殖期殺菌劑。 醫(yī)學(xué)資料 45 常用抗菌藥物的特征 醫(yī)學(xué)資料 46 ㈠ 、 抗生素（ Antibiotics） β內(nèi)酰胺類（ βLactams） ? 青霉素類 青霉素 G等； ? 頭孢菌素類 頭孢氨芐等； ? 非典型 β 內(nèi)酰胺類 亞胺培南等； 醫(yī)學(xué)資料 47 特征 1 ? 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：具有 β 內(nèi)酰胺環(huán)，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定， 粉針劑。 有較好的抗生素后效應(yīng) (PAE)氨基苷類 、 氟喹喏酮類屬于濃度依賴型殺菌劑 。 但應(yīng)注意的是當(dāng)藥物濃度是 MIC的 4倍以上 ， 即使再增加藥物劑量也不會(huì)增加多少療效 。 醫(yī)學(xué)資料 39 ? 以頭孢唑啉為例 ? T1/2 ，常規(guī)用量為每 612h用 ? 給藥間隔一般為 34個(gè)半衰期 ? 給藥間隔內(nèi)，保持大部分時(shí)間（ 50%60%）內(nèi)血藥濃度大于最低抑菌濃度（ C＞ mic） 醫(yī)學(xué)資料 40 濃度依賴 濃度依賴型殺菌劑：指體內(nèi)藥物濃度越高 ， 殺菌力越強(qiáng) 。 應(yīng)將日劑量分次給藥 ， 確保其在給藥間隔內(nèi)能有 50%60%的時(shí)間內(nèi) ， 藥物的血藥濃度大于 MIC（ CMIC)。 如 β 內(nèi)酰胺抗生素在感染部位藥物濃度超過 MIC的持續(xù)時(shí)間為間隔時(shí)間的 50%60%時(shí)殺菌率最高 。 ? 合成抗菌藥物 (Synthetic antibacterials) 完全化學(xué)合成 如磺胺類、喹諾酮類、硝基咪唑類等 醫(yī)學(xué)資料 36 抗菌藥物分類 用途 感染部位濃度 合成抗菌藥 抗 生 素 抗真菌 抗結(jié)核 抗細(xì)菌 抗菌藥物 抗腫瘤 醫(yī)學(xué)資料 37 抗菌藥物分類－ PK/PD分類 (給藥