【正文】 4/分，心臟聽診有典型喀喇音，超聲心動(dòng)圖證實(shí)為二尖瓣脫垂。 ? 胸片發(fā)現(xiàn)左胸膜腔積液約 60%，超聲心動(dòng)圖見心臟搏動(dòng)弱，心包積液 。次日出現(xiàn)平臥氣短，第 3天癥狀加重，不能平臥。 視診、叩診、觸診 病例 ? 女性 84歲，糖尿病及陳舊性心梗。 ? 查體：面色晦暗，鞏膜輕度黃染，頸部及胸部可見蜘蛛痣，腹膨隆，腹壁靜脈曲張，血流向周邊，腹部無壓痛及反跳痛，肝未及，脾肋下 4 cm，移動(dòng)性濁音（ +），雙下肢可凹性水腫。 ? 診斷：左上氣胸 。 ? 查體：急性病容 ， 無紫紺 ， 體溫正常 ， 呼吸 22次 /分 ， 心率 119次 /分 ， 左上肺呼吸音減弱 ， 局部叩診呈鼓音 ， 腹軟 ， 肝脾未觸及 ， 下肢無水腫 ?；颊哂兄囟裙琴|(zhì)疏松，輕微碰撞引起骨折。 ? 追問病史，否認(rèn)曾摔跤。 ? 檢查：患側(cè)下肢皮溫、膚色正常，動(dòng)脈搏動(dòng)良好； 叩擊足底，引起髖部沖擊痛。 叩診 ? 叩哪里？ ? 心界、肺叩診音、呼吸音、上下界、腹部鼓音區(qū)、移動(dòng)性濁音 ? 沖擊性叩診 骨折 ? 上頜竇、乳突 ? 神經(jīng)反射 ? 叩（聽）到什么？ ? 陽性體征的意義？ 叩診 病例 （通過仔細(xì)查體進(jìn)行鑒別） ? 女性 85歲，持續(xù)性房顫，訴右腿突發(fā)劇烈疼痛，行走困難。骨髓穿刺示增生活躍，淋巴細(xì)胞 68%。 ? 追問病史，患者有慢性脾腫大，那天在街上，曾有對(duì)面快走的人，搖動(dòng)的手臂撞了他的肚子 視診、觸診 ? 女性 12歲，發(fā)燒 2周，伴牙齦出血 ? 查體：體溫 ○ C，脈搏 120次 /min，呼吸22次 /min，血壓 90/60 mmHg，面色蒼白，虛弱，下肢散在皮下瘀斑，頸、腋窩、腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，無壓痛，心率 120次 /分，無雜音，呼吸音正常，腹軟，肝脾腫大。檢查：神志模糊，面色蒼白，肢端厥冷，心率 110/分，血壓 60/30，印象：急性心肌梗死。追問病史，近半年曾大量進(jìn)食南瓜。 ? 查體：前額、鼻唇溝、口周、手足掌、手足背至腕、踝均可見黃染，但粘膜及鞏膜不黃，軀干及四肢近端也不黃。 查體：望觸叩聽 —— 望診： 要 “ 善觀氣色 ” ? 在診斷過程中，醫(yī)生應(yīng)充分運(yùn)用所有知識(shí)，調(diào)動(dòng)全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等方面，篩取各種可能有意義的資料，作為進(jìn)行及時(shí)分析思考的根據(jù) ? 要像一些有經(jīng)驗(yàn)的老中醫(yī)那樣 “ 善觀氣色 ” 怎樣 “ 善觀氣色 ” 看第一眼，知道病人的性別、體型、大致年齡； 從他的穿著，估計(jì)其生活水平、職業(yè)特點(diǎn)； 聽口音，猜想他是哪里人，從而知其生活、飲食習(xí)慣 根據(jù)談吐、語匯，估計(jì)其文化程度； 從表情、神態(tài)、語調(diào)，了解其情緒、心理狀況； 從動(dòng)作、語音、語速，估計(jì)其病情輕重； 從說話多少和表達(dá)方式，分析其性格內(nèi)向或外向； 從膚色，判斷他大致是哪類病； 病例 ? 中年男病人在妻子陪同下來，訴 “ 血壓高 ” ? 醫(yī)生看他： 胖，頸短，面紫紅，說話鼾音 ? 問：睡眠好嗎？ 答：很好 ? 妻子說：他沾枕頭就著 ? 問：打呼嗎？ 打的厲害。 ? 特別注意態(tài)度嚴(yán)肅、和藹，手法穩(wěn)定、準(zhǔn)確，禮貌地提出自己的目的和對(duì)病人的要求 ? 如病人有劇烈疼痛、昏迷、休克、缺氧、大出血或其他緊急病情，醫(yī)生不可無動(dòng)于衷、仍舊按部就班地查體。如果需要病人（特別是女性）寬衣解帶，應(yīng)該讓無關(guān)人離開，以減少病人的顧慮。 門診查體：找重點(diǎn) 所謂 重點(diǎn)，是指在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的 疑點(diǎn) 。但又要帶著詢問病史中發(fā)現(xiàn)的問題，以之作為疑點(diǎn)在查體中加以證實(shí)或否定。醫(yī)生泄露就醫(yī)者的隱私，不僅是不道德，而且也是一種違法行為。 ? 如懷疑有致病誘因，可向家屬解釋后詢問。細(xì)問才知，他不愛雞鴨魚肉，專門愛吃咸菜，而且吃得多， 12天就吃完一瓶。但一般經(jīng)治療后迅速好轉(zhuǎn) ? 病人性格樂觀、開朗，病情緩解后談笑風(fēng)生 ? 可是，通常 2月，他又會(huì)心衰再發(fā)，急診入院。如果病人的父母吃得較咸，他從小就已養(yǎng)成了這種習(xí)慣，所以不可能做出客觀的評(píng)價(jià) ? 若攝入鹽多少對(duì)病人很重要，應(yīng)實(shí)地看看病人的吃飯情況，甚至親自嘗一下 了解鹽攝入的重要性 — 病例 ? 男性 62歲，高級(jí)廚師，心梗后多次發(fā)作急性肺水腫，常于晚間急診住院搶救。而這些，常常是導(dǎo)致肥胖的原因 鹽的攝入更難以弄清 ? 攝入鹽過高對(duì)心腦血管病不利。實(shí)際上，現(xiàn)在已經(jīng)完全不能代表真正的營養(yǎng)狀況 ? 并非病人有意回避，而是不認(rèn)識(shí)它的重要性。 ? 有不少人成天工作在現(xiàn)代化的全封閉辦公場(chǎng)所，長期與電腦和復(fù)印機(jī)打交道，失去了以往按時(shí)到戶外做工間操的條件，又還不具備工余時(shí)間到郊外休息的住房和交通設(shè)備。自述平日衛(wèi)生情況，無大便異常 20多年前，戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，在部隊(duì)曾患過阿米巴痢疾 始終體現(xiàn)鑒別診斷 ? 醫(yī)師在采集病史過程中不僅是邊問邊記，而且還要邊想邊記。 ? 如果掌握了這個(gè)過去史（可能存在潛在的肝硬變），節(jié)食不過狠，運(yùn)動(dòng)不過量，就可能避免這個(gè)嚴(yán)重后果。一位中年男性，因肥胖及血壓高，醫(yī)生給予飲食控制及體育療法 ? 結(jié)果誘發(fā)了肝硬變、腹水、惡液質(zhì)，導(dǎo)致死亡。殊不知，有時(shí)一點(diǎn)很小的疏忽也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。 ? 有人把了解過去病史的要求概括為 “ 系統(tǒng)回顧 ” ，大體上說是可以的，即需要按各系統(tǒng)疾病可能出現(xiàn)的病狀逐一提問。你到底吃了幾年啦？ ” …… 別忽視“過去病史” ? “過去病史 ” 一般居于相對(duì)次要的地位。 ” “ 吃了多久？ ” 答： “ 有幾年了。 ” 病人眼圈發(fā)紅、流淚、哭了 ? 我問她：對(duì)醫(yī)生說起過這事嗎？她說沒有，醫(yī)生也從來沒問過這些。 ”“ 他多大年紀(jì)？ ”“ 比我大兩歲。我問：有沒有什么不愉快的事情？眼看病人當(dāng)即表情沉重說：有。月經(jīng)正常，性欲及性功能無改變。近 3個(gè)月來覺特別口干、 躁熱，需常大量喝涼開水和冷飲；多尿，給學(xué)生上一節(jié)課（ 45分鐘）即需小便，排出尿量較多，晚間飲水也多，夜尿 3次以上（既往無 )。妻子聽說一部分人術(shù)后會(huì)再狹窄，故仍很擔(dān)心。 患者表情焦慮 ，問月經(jīng)情況 ， 稱絕經(jīng)已 7年 ， 更年期無類似癥 ，僅兩年來突然頻發(fā) 。 按冠心病多方治療無效 。 ? 每種癥狀或體征都可能由好幾種、甚至幾十種疾病引起，醫(yī)生必須全方位考慮，再通過詢問、鑒別、排除，逐漸縮小范圍，向?qū)嶋H病情靠近。 ? 有的病人由于種種原因不愿多說話，醫(yī)師只能一點(diǎn)點(diǎn)地問； ? 有的病人說話羅嗦，容易離開主題或分不清主次，醫(yī)師又要善于辨別哪些是必須弄清的，哪些是無關(guān)緊要的。 ? …… 所以即使病人似乎已經(jīng)說出了明確的診斷，也應(yīng)通過詢問具體情況來核實(shí) 采集病史的關(guān)鍵 — 問 ? 是 “ 問 ” 而不是單純的 “ 聽 ” 和 “ 記 ” 。順利地開始化療，病情逐漸好轉(zhuǎn) ? 注：胸膝位做法 跪床上，軀干前傾使肩胸貼床面，雙上臂平展，曲肘，頭向一側(cè)偏，前臂置頭兩側(cè)，大腿保持垂直，使臀部高于胸部 ? 這個(gè)病例再次證明，首先是，解剖、生理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)不能忘。常見癥狀為食后持續(xù)飽脹，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有胃型 ? 但需與幽門梗阻鑒別。促進(jìn)蠕動(dòng)反而會(huì)加重腹痛。在雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除后，病人腹腔下部空虛，肯定加重內(nèi)臟下垂，導(dǎo)致惡性循環(huán)。通常胖人由于有脂肪襯墊，夾角較大；瘦人或內(nèi)臟下垂者，夾角變小。內(nèi)臟下垂時(shí)，十二指腸不會(huì)隨著下垂，卻使十二指腸空腸曲的彎度變大，從而加重了十二指腸壅積 上腸系膜動(dòng)脈 十二指腸 胃 ? 上腸系膜動(dòng)脈綜合征，又名十二指腸壅積征。主管醫(yī)生先后給予幾種助消化藥、解痙攣藥及促胃腸蠕動(dòng)藥，并由護(hù)士攙扶散步，均無緩解，活動(dòng)后腹痛反而加重，故請(qǐng)我會(huì)診 ? 我前往診視是在上午 11時(shí)左右，見病人消瘦、衰弱，舟狀腹，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有明顯胃型（病人早餐后已三小時(shí)），胃腸蠕動(dòng)活躍 根據(jù)病史和查體，我的診斷印象是：