【正文】 ECG。使細(xì)胞外H+↓ 。 ? 隨后現(xiàn) ST段降低 、 QT間期延長(zhǎng) 和 U波 。 ?長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 、 利尿劑 （ 速尿 、依他尼酸等 ） ， 使鉀從腎排出過多 。 ?全胃腸外營(yíng)養(yǎng) （ TPN） 液中鉀鹽補(bǔ)充不足 。 ?必須注意 ：血鈉測(cè)定雖增高，但體內(nèi)總鈉量實(shí)際上仍減少，在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉 總 114附件 7 76 2022/5/29 ?休克首先擴(kuò)容－等滲平衡液 ?如同時(shí)有缺鉀時(shí)，應(yīng)在尿量 40ml/h后補(bǔ)鉀。 總 114附件 7 72 2022/5/29 診 斷 （ 1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出診斷 （ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查： ?血清鈉升高，在 150mmol/L以上 ?尿比重高 總 114附件 7 73 2022/5/29 治療 (1)原則： 高滲性脫水低滲補(bǔ) 最佳靜脈補(bǔ)液－ 5％ GS ?清醒者給予口服 ?應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利自身調(diào)節(jié) 總 114附件 7 74 2022/5/29 (2)估計(jì)補(bǔ)液量有兩種方法： ?根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量： 每喪失體重的1%，補(bǔ)液 400～ 500ml ?根據(jù)血 Na+濃度計(jì)算： 補(bǔ)水量 (ml)＝ [血鈉測(cè)得值 (mmol/L)－血鈉正常值 (mmol/L)] 體重 (kg) 4 總 114附件 7 75 2022/5/29 高滲性缺水補(bǔ)液注意事項(xiàng) ?計(jì)算所得的補(bǔ)水量分二日補(bǔ)給 ?當(dāng)日給補(bǔ)水量的一半＋日需量 2022ml。 (2)中度：缺水占體重 4～ 6%； ?表現(xiàn) :極度口渴 ,乏力 ， 尿少 ， 尿比重 ↑ ；唇干舌燥 ,皮膚彈性 ↓ ， 眼窩凹陷 ， 煩燥不安 。造成細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙 ? 細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少 總 114附件 7 67 2022/5/29 主要病因 （ 1）攝入水分不夠 : ?吞咽困難、給水不足 ?醫(yī)源性給鈉過多（靜注高滲鹽水溶液） （ 2）水分喪失過多 : ?高熱大量出汗 ?大面積燒傷暴露療法 ?糖尿病大量排尿 總 114附件 7 68 2022/5/29 代償： 渴中樞 ECF滲透壓 ? 血容量 ? 渴則思飲尋水 飲水降滲壓止渴感 總 114附件 7 69 2022/5/29 失水 失 Na+ → 渴中樞 口渴 ↓ 血容量 ↓ 脈速 ,BP↓ → 皮膚蒸發(fā) ↓ 脫水熱 ECF量 ↓ ECF滲透壓 ↑ 臨床表現(xiàn)及病理生理 細(xì)胞內(nèi)脫水 ↓ CNS功能障礙 幻覺 ,躁動(dòng) ↓ ADH↑ ↓ 腎重吸收水 ↑ 尿少比重高 血 [Na+]↑ 血漿滲透壓 ↑ 醛固酮分泌 早期不增多 晚期增多 總 114附件 7 70 2022/5/29 臨床表現(xiàn) 特征：口渴 、 尿少 。 ?另一半需補(bǔ)量的鈉，可在第二日補(bǔ)給。 總 114附件 7 60 2022/5/29 診斷 （ 1）病史和臨床表現(xiàn) （ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查： ?血鈉 135mmol/L，可判定缺鈉的程度 ?尿 NaCl減少 ?尿比重常在 總 114附件 7 61 2022/5/29 根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)缺鈉量： 臨床估計(jì) 血清鈉測(cè)定值 估計(jì)缺鈉量 輕度 130～ 135mmol/L 中度 130～ 120mmol/L 重度 120mmol/L以下 總 114附件 7 62 2022/5/29 治療 (1)治療原則 : ?積極處理致病原因 ?低滲性脫水高滲補(bǔ) 總 114附件 7 63 2022/5/29 (2)補(bǔ)鈉量計(jì)算二種方法： ? 按下列公式計(jì)算： 補(bǔ)鈉量 (mmol)＝ [血鈉的正常值 (mmol/L)－血鈉測(cè)得值 (mmol/L)] 體重 (kg) (女性為 ) 17mmol Na+ = 1g鈉鹽 ? 臨床表現(xiàn) 估計(jì)缺鈉量 ： 補(bǔ)鈉量（ g） =估計(jì)缺鈉量（ g/kg） 體重（ kg） 總 114附件 7 64 2022/5/29 ?當(dāng)天補(bǔ)充計(jì)算量 1/2和日需量 。 （ 1） 輕度 ：疲乏 、 頭暈 、 手足麻木 （ 2） 中度 :上述癥狀，尚有惡心、嘔吐、 P細(xì)速、 BP不穩(wěn)或 ↓ 、脈壓變小、淺靜脈萎陷、視力模糊、站立性暈倒。 ? 平衡鹽溶液以下兩種： ? 乳酸林格氏液 （ 乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液 ） （ ％乳酸鈉液和復(fù)方氯化鈉液為 1:2） 林格氏液：（復(fù)方氯化鈉溶液） 林格氏液的成份：氯化鈉 %、氯化鉀 %、氯化鈣 % 總 114附件 7 51 2022/5/29 ?碳酸氫鈉和生理鹽水溶液 （ ％ NaHCO3 溶液和 NS 之比為 1:2） 總 114附件 7 52 2022/5/29 （ 2）補(bǔ)多少？ ?按估計(jì)失液量，每喪失體重 1%，補(bǔ) 600ml ?按估計(jì)失液量計(jì)算補(bǔ)液量： 估計(jì)補(bǔ)液量 =體液?jiǎn)适д俭w重百分比 體重 (kg) 補(bǔ)充缺水量 觀察臨床表現(xiàn)的改善情況 總 114附件 7 53 2022/5/29 ?有休克癥狀者 , 可靜脈快速滴注 3000ml (按體重 60kg計(jì)算 )，以恢復(fù)血容量 ?同時(shí)補(bǔ)給 日需量 2500ml和鈉 ?同時(shí)補(bǔ)給 繼續(xù)丟失量 /日 ?補(bǔ)液注意事項(xiàng) :預(yù)防低血鉀，在糾正缺水后，尿量達(dá) 40ml/h后補(bǔ)鉀。 (3)休克表現(xiàn)：體液?jiǎn)适н_(dá)體重 6～ 7% (4)如喪失的體液為胃液 ， 有 H+的大量喪失 ，可伴發(fā)代堿 。 (2)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：如燒傷 、腹膜炎 、 腸梗阻 、 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（ SIRS） 、 重癥急性胰腺炎 (SAP） 等 。 總 114附件 7 37 2022/5/29 成分失調(diào)： ?由于構(gòu)成細(xì)胞外液滲透微粒 90%為鈉離子，因此，鈉離子的變化直接影響濃度失調(diào)，除鈉以外，細(xì)胞外液中的其它離子濃度失調(diào)，雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，但 其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響 ，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。 濃度失調(diào)： 細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使 細(xì)胞外液中主要的鈉離子濃度發(fā)生改變 ,即 滲透壓發(fā)生了改變 。 總 114附件 7 29 2022/5/29 渴中樞 ECF滲透壓 ? 渴則思飲尋水 飲水降滲壓止渴感 總 114附件 7 30 2022/5/29 ECF滲 透壓 ↑ 有效循 環(huán)血量 ↓ 滲透壓 感受器 ADH↑ 腎 重吸 收水 ↑ ECF量 ↑ 滲透壓 ↓ 容量感受器 疼痛、情緒緊張血管緊張素 總 114附件 7 31 2022/5/29 ②抗利尿激素的作用 抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖 總 114附件 7 32 2022/5/29 有效循 環(huán)血量 ↓ 醛固酮 ↑ 腎重吸收Na+↑H2O↑ ECF量 ↑ 低血 Na+ 高血 K+ 總 114附件 7 33 2022/5/29 ③醛固酮的作用 (排鉀保鈉 ) 醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用（保鈉排鉀） 總 114附件 7 34 2022/5/29 機(jī)體正常代謝和各器官 功能正常進(jìn)行有賴于 ?正常體液容量 ?正常電解質(zhì)含量 ?正常滲透壓（血漿 290310mmol/L） 總 114附件 7 35 2022/5/29 體液代謝失調(diào)的類型 總 114附件 7 36 2022/5/29 容量失調(diào)： 等滲體液的增加或減少， 只引起細(xì)胞外液量的變化 。正常值 290～ 310mmol/L。 總 114附件 7 28 2022/5/29 ? 晶體滲透壓 : 水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。 HCO3 正常值： 2227（ 24） mmol/L Cl 正常值： 98～ 106mmol／ L 總 114附件 7 27 2022/5/29 體液平衡及滲透壓 ? 滲透壓 :溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。 ?與鈉共同維持細(xì)胞外液的滲透壓和容量 。 ? 正常成人每日需要量： Nacl ＝ NS 500ml ? 由腎調(diào)節(jié) ， 規(guī)律多進(jìn)多排 ， 少進(jìn)少排 ， 不進(jìn)不排 ? 鈉的生理作用 ? 維持滲透壓，