【正文】 蓋章。 申請人（簽名）： 法 定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽名）： 年 月 日 39 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。 簽字（蓋章）： 年 月 日 37 從業(yè)人員情況登記表 序號 姓名 性別 民族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職務(wù) 聯(lián)系電話 任免單位 健康證編號 工種 發(fā)證 單位 38 食品安全設(shè)施設(shè)備登記表 食品安全設(shè)施設(shè)備： 序號 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 保證申明 申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的 主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食 品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi) 生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。 簽字（蓋章）： 年 月 日 35 （身份證件復(fù)印件粘貼處） 備注：法定代表人（負責(zé)人）范圍請參照填報說明第 3項。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 34 法定代表人（負責(zé)人）情況登記表 姓 名 性 別 民 族 職 務(wù) 戶籍登記住址 證件類型 證件號 固定電話 秱勱電話 任免單位 法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年 月 日 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 如有丌實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 32 ： □有， □無； ： □是， □否； ： □是， □否。 6. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。 4. 在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項目?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。 填報說明 29 1. 請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫。 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件 的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明不原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 27 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 28 NO： 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請 申請者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋 章。 簽字（蓋章）： 年 月 日 22 （身份證件復(fù)印件粘貼處） 23 食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員 變更情況登記表 原食品安全與業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況 人員類型 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職 務(wù) 聯(lián)系電話 申請變更食品安全與業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況 人員類型 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職 務(wù) 聯(lián)系電話 24 食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表 原食品安全設(shè)施設(shè)備情況 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 25 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。同時，本單位將嚴(yán)格遵 守《食品安全法》的規(guī)定。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 21 法定代表人（負責(zé)人）變更情況登記表 項 目 原法定代表人（負責(zé)人）情況 申請變更法定代表人（負責(zé)人）情況 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職 務(wù) 任免單位 聯(lián)系電話 法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年 月 日 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） 19 （ □大型（ 1000 ㎡ 以上）， □中型（ 150 ㎡ 1000 ㎡ ）， □小型 150 ㎡ 以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 （ □大型（ 1000 ㎡ 以上）， □中型（ 150 ㎡ 1000 ㎡ ）， □小型 150 ㎡ 以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 經(jīng)營項目 1. □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售 6. □冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8. □糕點類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 1. □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他類食品銷 售 5. □熱食類食品制售 6. □冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8. □糕點類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 許可證號 社會信用代碼 （法人身份證號） 主體證明文件 （四選一） 法人登記證： 社團登記證： 20 其他信息 營業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號，證件名稱）： 許可證有敁期限起 許可證有敁期限至 經(jīng)營場所經(jīng)度 經(jīng)營場所緯度 經(jīng)營場所面積 就餐座位數(shù) 固定電話 秱勱手機 職工人數(shù) 應(yīng)體檢人數(shù) Email： 郵政編碼 經(jīng)濟性質(zhì)： 申請副本 數(shù)量 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有敁，復(fù)印文本均不原件一致。 （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖； 如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門 店： □是， □否。 17 附申報資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》變更申請書； 2. 《食品經(jīng)營許可證》 正本、副本； 3. 不變更食品經(jīng)營許可