【正文】 mg/dl)，(100mg/dl)，甚至更低。結(jié)合上邊病例2和3，患者不管是先加CCB或者是后加CCB，單用是降壓效果較為有限，但是兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用后，產(chǎn)生了1+1＞2的效果，可謂是聯(lián)合用藥達(dá)到了血壓的理想控制。解析：原發(fā)性高血壓2級(jí)，高危人群，治療以前平均血壓是132/91mmHg，加服比索洛爾一個(gè)月以后，平均血壓降低至127/86mmHg，心律64次，收縮壓和主張壓各降低了有5mmHg,未達(dá)標(biāo)。此圖（上）服比索洛爾一個(gè)月，平均血壓降至 127/86 mmHg，心率64次/分。 病例3患者男，46歲，原發(fā)性高血壓2級(jí)（高危人群）。此圖加服比索洛爾一個(gè)月，平均血壓降至113/75mmHg，心率60次/分。 病例2患者男，40歲，原發(fā)性高血壓2級(jí)（中危人群）上圖為治療前動(dòng)態(tài)血壓圖，顯示平均血壓136/95mmHg，心率77次/分。 高血壓的治療包括聯(lián)合用藥治療，哪些高血壓患者適合藥物聯(lián)合治療？聯(lián)合治療能夠?yàn)榛颊邘?lái)哪些益處？二、聯(lián)合用藥使血壓控制理想藥物聯(lián)合治療：（一般2級(jí)高血壓及其以上需要聯(lián)合藥物治療）。，CCB的降壓效果越來(lái)越好。 ，可減少副作用。（三）抗高血壓藥物的相關(guān)研究意義：。，（二）抗高血壓藥物效果比較藥物 心臟動(dòng)力 血容量 外周阻力 利尿劑 ++++β受體阻滯劑 +++ 鈣拮抗劑 ++++++α受體阻滯劑 +++ACEI ++++++ARB ++++++藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)：作用于高血壓發(fā)生的不同環(huán)節(jié)。2. 交感神經(jīng)在高血壓發(fā)生中是啟動(dòng)機(jī)制、維持機(jī)制，既使高血壓發(fā)生啟動(dòng)又使高血壓發(fā)展心血管病的形成的一個(gè)維護(hù)的機(jī)制。 同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 （ARB） 阻滯血管緊張素Ⅱ受體。 α受體阻滯劑 阻斷α受體 適用于糖尿病、周圍血管病、哮喘病及高脂血癥的高血壓患者。 老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。 加重器官痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導(dǎo)阻滯*，嚴(yán)重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。 痛風(fēng)、血糖血脂代謝紊亂、低血鉀等，強(qiáng)調(diào)劑量關(guān)系 β受體阻滯劑 與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關(guān)。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑178。 鈣通道拮抗劑178。 利尿劑178。 高血壓科患者治療規(guī)范（上） 降血壓藥物的聯(lián)合使用 首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院高血壓科主任 余振球 寫(xiě)在課前的話 高血壓的治療是綜合性的治療，人們對(duì)高血壓治療的認(rèn)識(shí)也是個(gè)不斷完善的過(guò)程 ，高血壓的治療包括一般的治療如建立良好的生活方式，及藥物的治療和手術(shù)治療等方面，本課主要講述降壓藥物的聯(lián)合使用。解析：患者采用低鹽飲食治療后血壓得到控制病例4：低鹽飲食加上藥物控制血壓 服用氨氯地平5mg 1次/日、厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg 1次/日、比索洛爾5mg 1次/日，平均血壓133/92mmHg，心率79次/分 服用氨氯地平5mg1次/日、厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg 1次/日、比索洛爾5mg 1次/日，平均血壓141/94mmHg，心率73次/分 服用氨氯地平5mg1次/日、比索洛爾5mg 1次/日 、氯沙坦鉀片50mg1次/日、平均血壓136/90mmHg，心率76次/分低鹽飲食，服用氨氯地平5mg1次/日、比索洛爾5mg 1次/日、氯沙坦鉀片50mg1次/日、平均血壓120/77mmHg，心率80次/分解析：患者血壓比較頑固，但是采用低鹽飲食加藥物治療后，患者血壓得到了控制。 解析：患者戒煙后血壓得到有效的控制。 高血壓的治療是綜合性的治療，高血壓的治療包括哪些？高血壓的非藥物治療包括哪些？ 二、非藥物治療是控制血壓的保障（一）、高血壓科患者的治療方法▲ 健康生活方式▲ 抗高血壓藥物▲ 中醫(yī)中藥（保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，控制血液的粘稠度）▲ 保護(hù)心腦腎藥物▲ 外科手術(shù)和介入治療（二）、非藥物治療措施， BMI≤ 24 　 ▲ 限制鈉鹽　▲ 每人每日＜ 6 克　　▲ 減少脂肪 占總熱量的30％以下增加蔬菜、水果和鮮奶 ▲ 控制飲酒 每日酒精量20克 ▲ 增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)▲ 保持心理平衡▲ 戒煙病例2 戒煙降血壓 患者，男性，41歲，原發(fā)性高血壓2級(jí)（中危人群）下圖為抽煙時(shí)平均血壓 132/89 mmHg，心率77次/分。 data represent fully adjusted hazard ratio and 95% CI Go AS, et al. NEJM 2004。2007歐洲高血壓指南起始血壓治療血壓（mmHg） 其它危險(xiǎn)因素器官損害（OD）疾病 正常血壓SBP120129或DBP8084正常高值血壓SBP130139或DBP85891級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或DBP1001093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 不需干預(yù) 不需干預(yù) 改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療 改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 12個(gè)危險(xiǎn)因素 改變生活方式 改變生活方式 改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療 改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，代謝綜合癥(MS),OD或MS改變生活方式 改變生活方式并考慮藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 糖尿病 改變生活方式 改變生活方式+藥物治療 明確的心血管疾病或腎臟疾病 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 顏色代表危險(xiǎn)分層：。高危高血壓患者及早積極控制血壓至關(guān)重要。四個(gè)一：糖尿病、代謝綜合征，還有靶器官損害，心血管疾病。也即： 兩個(gè)三是指三級(jí)高血壓或有三個(gè)危險(xiǎn)因素的患者?！?最終使心腦腎得到理想保護(hù)高血壓治療的效果：高血壓的治療，不管是重度、中度還是輕度的治療，都能夠降低心血管疾病的發(fā)生。▲ 用最小的降壓藥物達(dá)到最好的效果216?！?血壓控制在血壓控制在 138/83 mmHg 以下216。合理的血壓控制是減少并發(fā)癥的一項(xiàng)重要措施。4年來(lái)給予福辛普利、鈣拮抗劑、美托洛爾、呋噻米、特拉唑嗪及抗凝調(diào)脂藥物治療，病人血壓控制在125130/7080mmHg，24小時(shí)血壓平穩(wěn)。本節(jié)我們重點(diǎn)介紹高血壓病的的血壓控制在防止心臟病的作用和高血壓的非藥物治療。腎靜脈取血檢查5. 常見(jiàn)的心血管疾病 (1) 冠心病 冠脈CTA/冠脈造影、核醫(yī)學(xué) (2) 心律失常 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、電生理 (3) 心衰 同位素超聲 (4) 腦卒中 頭顱CT、MRI、MRA、頸動(dòng)脈B超 (5) 腎臟疾病 微量蛋白尿；腎小管、腎小球功能評(píng)價(jià)；腎臟病理學(xué)表現(xiàn) (6) 大血管病變 主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥（X線平片；超聲、CT、MRI） 主動(dòng)脈瘤（X線平片、二維超聲心動(dòng)圖、CT、MRI、主動(dòng)脈造影） 六、如何早期發(fā)現(xiàn)心血管病 (一) 根據(jù)前期臨床癥狀診斷 (二) 嚴(yán)格分析心血管危險(xiǎn)因素 (三) 在頑固性高血壓、波動(dòng)大的高血壓人群中發(fā)現(xiàn)心血管病患者 繼發(fā)性高血壓是有確定疾病或病因引起的血壓升高，盡管所占高血壓比例不高，但是絕對(duì)人數(shù)仍相當(dāng)多，危害人類健康，高血壓會(huì)引起一系列的并發(fā)癥，因此對(duì)繼發(fā)性高血壓的早期識(shí)別和診斷具有重要意義，通過(guò)繼發(fā)性高血壓的篩選和對(duì)心血管病的早期發(fā)現(xiàn)，相信高血壓患者一定會(huì)有更加美好的明天。 （二） 高血壓患者診斷治療流程圖 常見(jiàn)的繼發(fā)性性高血壓：1. 原發(fā)性醛固酮增多癥：激發(fā)RAAS、24小時(shí)尿鉀、血鉀、血漿18OHB或18OHF、地塞米松抑制試驗(yàn)、腎上腺CT 2. 甲亢或甲減：甲功五項(xiàng)、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺超聲 3. 動(dòng)脈炎：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，血壓降低或測(cè)不出，或兩側(cè)肢體收縮壓差大于10mmHg，或下肢血壓較上肢低20mmHg。 （4） 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，即診斷明確，安全無(wú)誤。 ? 腎功能受損：夜尿增多、臉面浮腫等。 （三）靶器官損害和心血管疾病的癥狀 ? 心臟疾?。簞诹π院粑щy、夜間陣發(fā)性、呼吸困難等。 少數(shù)患者上述癥狀幾乎全有 216。解析：該患者存在雙上肢血壓明顯高于雙下肢血壓，胸骨左緣可聞及收縮期雜音，血管造影 顯示降主動(dòng)脈狹窄，行手術(shù)治療，該患者手術(shù)后動(dòng)態(tài)血壓示：（上圖）術(shù)后半月，未用降壓藥同一肢體平均血壓121/71mmHg，心率67次/分繼發(fā)性高血壓是一種常見(jiàn)病，其早期的診斷對(duì)患者的治療和生活質(zhì)量改善具有重要的意義，那么，繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)于哪些疾??？ 繼發(fā)性高血壓 病種 病例數(shù) %腎動(dòng)脈狹窄 30原發(fā)性醛固酮增多癥30 動(dòng)脈硬化閉塞癥 8 甲狀腺功能亢進(jìn)　 5　 橋本甲狀腺炎 3　 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 4　 腎實(shí)質(zhì)性高血壓　 3　 特發(fā)性醛固酮增多癥 4 嗜鉻細(xì)胞瘤 3 垂體瘤 2　 Cushing綜合癥　 2　 妊娠高血壓綜合征 1　 下列哪項(xiàng)不是引起繼發(fā)性高血壓的較常見(jiàn)原因？A. 腎動(dòng)脈狹窄 B. 原發(fā)性醛固酮增多癥 C. 妊娠高血壓綜合癥D. 動(dòng)脈硬化閉塞癥正確答案：C 心血管危險(xiǎn)因素 靶器官損害及相關(guān)疾病心腦胃例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)冠心病 69腦卒中 62氮質(zhì)血癥 26左室肥厚64頸動(dòng)脈狹窄 30腎衰期 13心律失常 35VBI51尿毒癥 5主動(dòng)脈夾層2TIA10 動(dòng)脈瘤 2 合計(jì)（%） 二、高血壓科疾病的范圍 （一）高血壓原因疾病診斷 原發(fā)性高血壓、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、大動(dòng)脈炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈縮窄、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減低、妊娠期高血壓疾病 （二）代謝綜合癥(心血管病危險(xiǎn)因素) 血脂異常、糖尿病/糖尿病異常、肥胖、高尿酸血癥 （三）心血管疾病早期和康復(fù)階段 左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主動(dòng)脈夾層、腦血栓形成、腦出血、椎基底 動(dòng)脈供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作、腎功受損、腎功不全、周圍動(dòng)脈硬化 （四）高血壓診斷的具體內(nèi)容 n ? 確定高血壓(強(qiáng)調(diào)多測(cè)血壓) n ? 查找分析高血壓原因 n ? 發(fā)現(xiàn)心血管危險(xiǎn)因素簇 n ? 評(píng)價(jià)心腦腎結(jié)構(gòu)和功能情況 診斷過(guò)程旨在明確血壓水平，鑒別高血壓的繼發(fā)原因，通過(guò)查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或伴隨疾病及臨床情況，評(píng)估總體心血管危險(xiǎn) 繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)在哪些方面？三、高血壓的臨床表現(xiàn)：（一）高血壓本身的癥狀 216。術(shù)前平均血壓150/98mmHg 腎脈造影示左腎動(dòng)脈狹窄手術(shù)前動(dòng)態(tài)血壓圖 解析：該患者存在繼發(fā)性高血壓，在手術(shù)后情況如下： ? 術(shù)后1月未用藥平均血壓134/78mmHg ? 術(shù)后1年仍未用藥平均血壓130/69mmHg ? 術(shù)后一月和一年動(dòng)態(tài)血壓圖術(shù)后一月動(dòng)態(tài)血壓圖術(shù)后一年動(dòng)態(tài)血壓圖 3. 患者男，39歲，18年前發(fā)現(xiàn)高血壓，做超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)