【正文】 容、同一病人24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)，外院會(huì)診手術(shù)，器官移植）或因其它各種原因可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范圍內(nèi)的病例，主診醫(yī)師應(yīng)提請(qǐng)科主任及時(shí)組織討論并作詳細(xì)記錄放入病案。原則上無術(shù)前討論錄和科主任審核簽字的手術(shù)審批，醫(yī)務(wù)處不予辦理。院內(nèi)集體會(huì)診或院外會(huì)診記錄要求同疑難危重病例討論記錄。會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后必須在會(huì)診申請(qǐng)單上認(rèn)真記錄會(huì)診意見，主要內(nèi)容包括詢問病史、具體診斷和鑒別診斷的體檢及輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見、簽名、會(huì)診時(shí)間（如為急會(huì)診，須具體到時(shí)分）。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫。手術(shù)患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等情況，需同時(shí)在最后一次病程記錄中詳細(xì)說明原因和處理方法。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。本院各級(jí)診治醫(yī)生，應(yīng)及時(shí)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生（含下級(jí)醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補(bǔ)充，并按要求簽署全名。外院的病理、X線片等報(bào)告，若來自二級(jí)以下醫(yī)院，則需本院相關(guān)科室會(huì)診，并出具會(huì)診報(bào)告，在病案中留存；若來自三級(jí)醫(yī)院，則需將報(bào)告（復(fù)印件）留存在病案中，若檢查時(shí)間超過2周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復(fù)查。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨(dú)立項(xiàng)的專科情況具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。實(shí)習(xí)醫(yī)生不得書寫入院錄。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項(xiàng)填寫。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求病案首頁自2002年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國統(tǒng)一的病案首頁。醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病例討論、新開展手術(shù)討論等），并負(fù)責(zé)對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病案作最終評(píng)定。病案室和醫(yī)務(wù)處邀請(qǐng)專家對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行中間監(jiān)控和終末評(píng)定，每月將評(píng)定結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理工作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（2003版）等的要求，結(jié)合我院的具體情況規(guī)定如下：一、病案管理組織網(wǎng)絡(luò)科主任與護(hù)士長為責(zé)任人，科主任對(duì)全科的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，護(hù)士長對(duì)病案中的有關(guān)護(hù)理部分負(fù)責(zé)。縣級(jí)醫(yī)療、保健單位均應(yīng)設(shè)立高危門診及高危病房，接受基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、會(huì)診。分級(jí)管理：根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平及交通等社會(huì)因素具體情況對(duì)高危妊娠實(shí)行分級(jí)管理，并制定基層醫(yī)院的高危妊娠及分娩轉(zhuǎn)診、會(huì)診等制度。高危妊娠者產(chǎn)后應(yīng)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院保健人員進(jìn)行訪視。凡屬高危妊娠均應(yīng)住院分娩，部分患者應(yīng)酌情提前住院分娩，根據(jù)當(dāng)?shù)胤置滢D(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)醫(yī)療單位。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，制定高危妊娠轉(zhuǎn)診制度，按病情嚴(yán)重程度實(shí)行分級(jí)管理。搶救藥品使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。定期清點(diǎn)、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、藥瓶標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號(hào)定位存放，每日檢查，保證隨時(shí)取用。（4）如存在較大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人員參加討論，取得初步意見后交院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論。（3）參加討論人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，從專業(yè)角度出發(fā)，實(shí)事求是。（2）死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成，特殊情況下及時(shí)討論。死亡病例討論錄要求本院醫(yī)師填寫，記錄者應(yīng)將發(fā)言人的意見如實(shí)詳細(xì)記錄在《死亡討論記錄本》上及病歷中，主持者應(yīng)歸納總結(jié)并審簽。討論程序討論前經(jīng)治人員應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如完整的病歷、影像資料，各有關(guān)檢查報(bào)告等。二、死亡病例討論制度死亡病歷討論制度是對(duì)死亡病例進(jìn)行病情分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。疑難、死亡病例討論制度一、疑難、危重病例討論凡遇疑難、危重病例，由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。必要時(shí)嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。情況檢查清楚后，由院、科派人向家屬做說明。為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。缺陷、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部報(bào)告。由科主任、護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生缺陷、事故經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確并及時(shí)組織討論總結(jié)。加強(qiáng)重點(diǎn)科室麻醉科醫(yī)療安全的檢查，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前麻醉醫(yī)師會(huì)診病人，擬行麻醉方式，術(shù)后護(hù)送病人回病房，并向家屬交待相關(guān)注意事項(xiàng)，72小時(shí)內(nèi)隨訪病人并做好記錄。加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量控制，放射科、心電圖室、檢驗(yàn)科強(qiáng)化報(bào)告的復(fù)核、審簽制度。（1）急危重患者、120救護(hù)車急救的患者及行動(dòng)不便的患者，白天來院后導(dǎo)醫(yī)及時(shí)主動(dòng)接待患者，保安協(xié)助搬運(yùn)病人，并全程引導(dǎo)，首先護(hù)送至急診科，導(dǎo)醫(yī)應(yīng)將患者交至就診科室的醫(yī)生或護(hù)士；夜間送至醫(yī)院的患者，如系小孩，則由保安送至兒科門急診，必要時(shí)送病房搶救治療，如系其他科室，則由保安負(fù)責(zé)聯(lián)系并搬運(yùn)患者至急診治療室，治療室護(hù)士首先查看患者的生命體征，待患者病情穩(wěn)定后再聯(lián)系相關(guān)科室的值班醫(yī)生和護(hù)士。針對(duì)以上幾項(xiàng)制度，醫(yī)務(wù)科每月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題納入月度質(zhì)量考核。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況應(yīng)記入病歷。特殊病例手術(shù)必須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長審批。對(duì)確診困難或療效不佳的病例要進(jìn)行疑難病例討論。安全管理制度加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，督促院質(zhì)量管理委員會(huì)和科室質(zhì)量管理小組正常開展活動(dòng)，要求科室質(zhì)量管理小組每月活動(dòng)一次并做好紀(jì)錄，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查，結(jié)果作為科主任考核內(nèi)容之一。產(chǎn)婦哺乳前要洗手，清潔乳頭，哺乳用具一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒，產(chǎn)婦在傳染急性期間應(yīng)暫停哺乳。掃床毛巾、擦床頭柜抹布，做到一床一巾，一桌一布，用500mg/L有效氯溶液消毒，清洗晾干后備用。各種直接接觸嬰兒的檢查器械如聽診器應(yīng)用500mg/L有效氯溶液擦拭，注射器實(shí)行一人一針一管一體溫表，嬰兒洗澡毛巾、用物高壓消毒后備用，一人三巾（小毛巾、開刀巾、大毛巾）。換下的包布不得隨便亂扔，要放在固定的桶內(nèi)。出院后母嬰床單元終末消毒處理，并及時(shí)更換床上用品。每日流動(dòng)紫外線空氣消毒一次，開窗通風(fēng)換氣，每日3—4次，每月空氣培養(yǎng)一次，菌數(shù)低于200cfu/m3。半年大便培養(yǎng)一次，一季度咽拭子培養(yǎng)一次。母嬰同室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度工作人員進(jìn)入母嬰同室病房要求衣帽整齊、清潔、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。每月進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)一次，空氣中細(xì)菌總數(shù)≤200 cfu/m3，每月對(duì)工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次。物體表面及地面用含有效氯2000mg/L的溶液擦拭，并用過氧乙酸熏蒸進(jìn)行空氣消毒。凡患有或疑有傳染性疾病，應(yīng)按隔離技術(shù)規(guī)程接生。產(chǎn)床、接送病人的平車、器械車、凳、用具及地面均以500mg/L有效氯消毒液擦拭（拖擦）消毒。氧氣濕化瓶及吸引器瓶每日用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，傳染病產(chǎn)婦用過的器械以2000mg/L有效氯消毒液浸泡60min后取出清洗擦干，打包送供應(yīng)室高壓滅菌后備用。用過的接生器械及物品必須一用一消毒，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。產(chǎn)包及敷料送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌，凡15cm15cm20cm的敷料包內(nèi)投入指示卡，包外貼上3M膠帶指示卡，以證實(shí)是否已消毒滅菌。一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，物體表面每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭一次，地面用含1000mg/L有效氯的消毒液拖擦。除參加接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。產(chǎn)房消毒隔離制度凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的衣、帽、口罩、褲、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)，穿戴符合要求后方可入內(nèi)，私人物品不得入內(nèi)。每周四中班用消毒液浸泡濕化瓶并更換消毒液。每日中班更換刷子、毛巾及體溫表消毒液。每日接生班負(fù)責(zé)更換吸引瓶、灌腸筒、小水壺、濕化瓶及艾力斯。產(chǎn)房清潔衛(wèi)生制度每日接生班用消毒液擦拭治療臺(tái)、窗臺(tái)等，保持產(chǎn)房、檢查室、隔離產(chǎn)房清潔。傳染病員所住的病房，應(yīng)按時(shí)進(jìn)行消毒；用的家具、器具、被服、碗筷等用具必須經(jīng)過嚴(yán)格消毒后再用。待產(chǎn)婦出院后要及時(shí)做大、小床單元的終末消毒。室內(nèi)每天通風(fēng)兩次，每次不少于十分鐘，每日用流動(dòng)紫外線進(jìn)行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次，菌數(shù)低于200cfu/m3。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入待產(chǎn)室要衣帽整齊、清潔、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。（4）病區(qū)的清潔用具應(yīng)分類標(biāo)記，嚴(yán)格區(qū)分使用。（2）便器專人使用，每周消毒，如為公用則每次用后浸泡消毒、洗凈備用。出院后行終末消毒處理。待產(chǎn)室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度待產(chǎn)室經(jīng)常保持整潔，待產(chǎn)婦應(yīng)按期沐浴或擦澡、理發(fā)和剪指甲（趾）等。1嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度。1嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，患有或疑有傳染性疾病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離產(chǎn)房接產(chǎn)，所用物品應(yīng)用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液浸泡30分鐘，然后清洗、打包、滅菌。對(duì)胎心、產(chǎn)程進(jìn)展及高危因素進(jìn)行認(rèn)真檢查，并做詳細(xì)記錄和簽字。胎兒娩出后應(yīng)由助產(chǎn)醫(yī)師（士）清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、檫干、Apger評(píng)分、交母親看過新生兒、點(diǎn)眼藥水、稱體重、量身長、打新生兒右足印和母親大拇指印于新生兒病歷上、在新生兒雙手腕系標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名及床號(hào)的手腕帶，并用標(biāo)明同樣內(nèi)容的胸牌系于包被外面。產(chǎn)婦分娩后產(chǎn)房留置觀察二小時(shí)，觀察情況記入分娩記錄。遇有搶救情況必須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生、護(hù)士立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記。嚴(yán)格做好產(chǎn)程圖、分娩記錄。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格遵守各產(chǎn)程處理常規(guī)和助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范。檢查產(chǎn)婦前、后要洗手。值班醫(yī)師、助產(chǎn)師（士）、護(hù)士不得擅離職守。做好各種資料的收集、整理、分析和上報(bào)工作。做好孕期保健及健康教育指導(dǎo)與咨詢。篩查出的高危妊娠孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)入“高危妊娠門診”診治。做好高危妊娠的篩查與管理，按期進(jìn)行高危評(píng)分。接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊完好備用。產(chǎn)科門診工作制度接診人員應(yīng)具有醫(yī)師資格，并持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會(huì)上對(duì)觀察病人做重點(diǎn)交班，危重病人應(yīng)床前交接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎(chǔ)上，對(duì)前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)應(yīng)逐項(xiàng)完成，并將