【正文】 在手上，不得放在病床上。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟練病情，準(zhǔn)備好各項(xiàng)有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問題，做好病情報(bào)告準(zhǔn)備。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言，提出問題，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)討論發(fā)言做完整記錄。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn)、診斷、治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級(jí)醫(yī)師作糾正和補(bǔ)充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個(gè)人意見，論點(diǎn)鮮明、各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。主持人查體或查閱有關(guān)檢查結(jié)果時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長應(yīng)主動(dòng)協(xié)助配合，保證查房工作和諧有序。病歷報(bào)告要求簡明扼要，實(shí)事求是，問題突出。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí)，科主任與護(hù)士長應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。全院性查房一般具有會(huì)診和觀摩性質(zhì)，由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持。主任查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具立于查房主持人的側(cè)后方。進(jìn)入病區(qū)時(shí)，查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面，其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨，隊(duì)形不咬過于松散，應(yīng)保持肅靜。教學(xué)查房病歷應(yīng)具有典型性，應(yīng)有一定數(shù)量的常見病和多發(fā)病，解決的疑難問題要明確。教學(xué)查房應(yīng)突出專業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，應(yīng)結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和國內(nèi)外進(jìn)展，做到解決實(shí)際問題與提高教學(xué)水平相結(jié)合。專業(yè)組教學(xué)查房一般每周1次，由專業(yè)組（區(qū)）負(fù)責(zé)人主持，組內(nèi)人員參見?？剖医虒W(xué)查房又分為全科性教學(xué)查房和專業(yè)組教學(xué)查房。各級(jí)人員對(duì)教學(xué)查房應(yīng)予以足夠重視。創(chuàng)傷外科教學(xué)查房規(guī)范教學(xué)查房時(shí)臨床教學(xué)的重要活動(dòng)，具有病區(qū)常規(guī)診療工作和教學(xué)工作雙重職能及師生共同實(shí)踐的雙重性。查房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋辉试S對(duì)患者的診斷治療情況亂發(fā)議論。參加人員均應(yīng)做好發(fā)言準(zhǔn)備。注意事項(xiàng)查房主持人應(yīng)于查房前2～3d（組內(nèi)查房前1～2d）告知住院總醫(yī)師，并將查房內(nèi)容和查房病例通知所屬人員（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師）。主持人的發(fā)言應(yīng)對(duì)病例的診治問題有明確態(tài)度和指示，可扼要講授與病例有關(guān)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)及進(jìn)展情況等。查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師可作簡要糾正或補(bǔ)充，并據(jù)實(shí)回答主持人所提出的問題。人員就位后，由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動(dòng)報(bào)告病歷。機(jī)關(guān)及其特有關(guān)單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫(yī)療工作中存在的問題及查房后各項(xiàng)工作的落實(shí)。如有院領(lǐng)導(dǎo)、來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。進(jìn)入病房后，主持人立于患者右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師位于患者左側(cè)。帶教教師應(yīng)知道輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師熟練、掌握查房有關(guān)的各項(xiàng)工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實(shí)踐能力，還要通過查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。查房主持人根據(jù)具體情況，盡可能采用外語查房或討論，以提高各級(jí)醫(yī)師外語應(yīng)用能力。全院性查房根據(jù)需要不定期舉行。醫(yī)療組查房一般每周1次，由醫(yī)療組（區(qū)）負(fù)責(zé)人主持，組內(nèi)人員參加。創(chuàng)傷外科三級(jí)查房規(guī)范一、科室查房和全院性查房科室查房又分為全科性查房和醫(yī)療組查房。（4）每晚值班二線必須進(jìn)行晚查房（下午6:00），掌握留觀患者情況，及時(shí)收治患者。（3）急診二線和一線對(duì)急診留觀的所有患者都應(yīng)認(rèn)真檢查和討論，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。急診查房規(guī)范（1）急診由門診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，分別在上午8:00和下午4:00。對(duì)手術(shù)后和疑難、危重以及急診收入院的患者要重點(diǎn)檢查和討論，明確診斷，制定治療方案，對(duì)需要手術(shù)的患者應(yīng)立即急診手術(shù)。（3）值班組醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，與科主任或值班科領(lǐng)導(dǎo)保持聯(lián)系暢通，隨叫隨到。節(jié)假日查房規(guī)范（1）節(jié)假日查房每日2次，分別在上午8:00和下午4:00。（4）上級(jí)醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)該做好準(zhǔn)備，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告和所需用的檢查器材等。（2）住院醫(yī)師查房應(yīng)該全面巡視病返本組所管患者，重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后患者，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，下達(dá)當(dāng)日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。（6）主治醫(yī)師參加交待病情及手術(shù)簽字。（4）主治醫(yī)師對(duì)危重、疑難患者和遇到重大問題（如決定患者會(huì)診、轉(zhuǎn)院、出院等）應(yīng)該及時(shí)向本組副主任醫(yī)師或本病區(qū)組長請(qǐng)示、匯報(bào)。（2）參加人員包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師。（5）由病房組長或指定醫(yī)師對(duì)科主任查房做查房記錄并存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄，各級(jí)醫(yī)師對(duì)科主任查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題；再由各級(jí)醫(yī)師對(duì)有關(guān)問題發(fā)表意見，進(jìn)行充分的討論；最后由科主任總結(jié)，對(duì)有關(guān)問題進(jìn)行解答，對(duì)患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。（2）參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。1所有住院醫(yī)師都應(yīng)該接受醫(yī)院和科室考核，并經(jīng)過總住院醫(yī)師階段的訓(xùn)練為晉升主治醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。1較好地掌握一門外語。1高年資助元醫(yī)師擔(dān)負(fù)帶教低年資住院醫(yī)師的責(zé)任，所有住院醫(yī)師都有帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師的責(zé)任。負(fù)責(zé)檢查修改和補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫的搶救原則。對(duì)長期住院患者，要定期書寫病情小結(jié)合重整醫(yī)囑。病歷書寫要求字跡清楚、條理清晰、格式正確、重點(diǎn)突出、完整準(zhǔn)確。及時(shí)檢查診療計(jì)劃的落實(shí)情況，檢查各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查報(bào)告的匯報(bào)及結(jié)果，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師粘貼好報(bào)告單并按照規(guī)定加以標(biāo)記，根據(jù)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。對(duì)自己主管的危重患者要守候搶救，無搶救患者離開病房前應(yīng)巡視患者，對(duì)可能發(fā)生的情況做好安排?？浦魅魏椭髦吾t(yī)師查房時(shí)要詳細(xì)匯報(bào)病情和診療意見。要參加所分管患者的各種檢查和手術(shù)，及時(shí)了解分管患者的病情，根據(jù)病情變化提出診斷和治療反案，重要事項(xiàng)及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告。周六、周日下午和分管患者無搶救可離院休息，但晚10:00前應(yīng)返院。主要時(shí)間應(yīng)在病房，離開病房要留去向。緊急檢查和治療必須立即進(jìn)行。除了解患者和修改醫(yī)囑的建議并寫好病程記錄。堅(jiān)守崗位，做到隨叫隨到。負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療作風(fēng)培養(yǎng)、病歷修改、操作示范、查房和醫(yī)療常規(guī)的訓(xùn)練?？浦魅晤I(lǐng)導(dǎo)、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師的共同指導(dǎo)下，擔(dān)任門診、急診和病房的醫(yī)療工作。1醫(yī)師及醫(yī)護(hù)間應(yīng)團(tuán)結(jié)協(xié)作、互相補(bǔ)臺(tái)，杜絕醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)，本著對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，一切從患者出發(fā)、從醫(yī)療出發(fā)、愛崗敬業(yè)、以“患者為中心”，全心全意為患者服務(wù)。負(fù)責(zé)急診患者的會(huì)診工作，完成急診病歷記錄。各級(jí)醫(yī)師各盡其責(zé)，遵守崗位責(zé)任制，完成查房、手術(shù)等醫(yī)療工作。有事、有病須向病房主任請(qǐng)假。患者住院，主管醫(yī)師應(yīng)在48h內(nèi)完成病歷首頁的填寫及診斷證明；出院帶藥必須嚴(yán)格按要求開具處方。上級(jí)醫(yī)師向家屬交代病情。對(duì)全科查房及術(shù)前討論，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，如：病歷、術(shù)前討論單、各種檢查報(bào)告、影響學(xué)檢查片子、所需檢查器材等，并告知患者等待檢查。較大手術(shù)者（急診手術(shù)除外）需填寫術(shù)前討論單，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字審核，提交科內(nèi)討論。認(rèn)真及時(shí)書寫病程日志，必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄。診斷、手術(shù)應(yīng)按照統(tǒng)一的疾病和手術(shù)分類名稱填寫。病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，文字要求清楚、整潔、無涂改，需要更改時(shí)應(yīng)劃線、簽字并將改寫內(nèi)容注明旁邊。創(chuàng)傷外科醫(yī)師基本規(guī)范病員主管醫(yī)師必須明確告知患者自己的姓名，了解病史，完成體格檢查，門診住院患者在患者入院后及時(shí)查看患者、開醫(yī)囑并于8h之內(nèi)完成首次病程記錄，向上級(jí)醫(yī)師回報(bào)病情，請(qǐng)示診治意見。如死者是來院就醫(yī)或探視患者者，應(yīng)盡快與患者技術(shù)及單位取得聯(lián)系，詳細(xì)說明死亡原因。對(duì)他殺死亡人員，首先保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，觀察周圍有無可疑人員，不許無關(guān)人員靠近，待公安人員到達(dá)后，回報(bào)情況和提供有關(guān)線索。對(duì)因突然發(fā)病死亡人員，先確認(rèn)是否可救，如未死亡，應(yīng)就地實(shí)施搶救；如確定已經(jīng)死亡，應(yīng)協(xié)助公安人員查驗(yàn)死亡原因。遇有突然死亡事故、自殺或他殺時(shí)，要在第一時(shí)間保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，報(bào)告保衛(wèi)科、分管院領(lǐng)導(dǎo)。創(chuàng)傷外科緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案一、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、及時(shí)報(bào)告院內(nèi)遇有意外事件，應(yīng)立即通知急診科值班人員。（7）患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時(shí)：要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運(yùn)，要向患者家屬詳細(xì)解釋并取得同意和簽字。上述記錄時(shí)間以患者實(shí)際開始治療為準(zhǔn)，不以辦理住院手續(xù)時(shí)間為準(zhǔn)。凡已請(qǐng)會(huì)診而會(huì)診科室不到場(chǎng)或未及時(shí)到場(chǎng)影響搶救者，會(huì)診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。（5）強(qiáng)化院內(nèi)會(huì)診管理：在緊急情況下，首診醫(yī)師可以電話或口頭邀請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診。凡下級(jí)醫(yī)師應(yīng)報(bào)告不報(bào)告，發(fā)生問題由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)主要責(zé)任。（3）強(qiáng)化醫(yī)師的主導(dǎo)地位：經(jīng)治醫(yī)師在開出醫(yī)囑后有責(zé)任督促檢查護(hù)士的執(zhí)行情況，有權(quán)利要求護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理的要求及時(shí)觀察患者的病情變化，以便于醫(yī)師掌握患者病情，及時(shí)向患者家屬通報(bào)。對(duì)需要外出進(jìn)行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險(xiǎn)程度，取得其同意和簽字，必要時(shí)，派人陪同患者進(jìn)行檢查。緊急情況確無時(shí)間的可以在術(shù)后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑和病歷，但是記錄應(yīng)以患者實(shí)際開始接受治療時(shí)間為準(zhǔn)，而不是從手術(shù)后開始。1強(qiáng)化制度保障（1）切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制：在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達(dá)患者身邊，詢問病史、檢查患者并做初步診斷，開出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時(shí)機(jī)。（10）向患者及家屬交待病情時(shí)，應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致，如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任或業(yè)務(wù)部，以做好病情解釋等各項(xiàng)工作。注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)用貴重藥、自費(fèi)藥應(yīng)向患者或家屬告知。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會(huì)診。及時(shí)追蹤重要化驗(yàn)檢查結(jié)果，并妥善保存。對(duì)需外借設(shè)備明確借用渠道、流程。對(duì)潛在的醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重欠費(fèi)等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)，并呈交書面材料。主治醫(yī)師每日查房，3d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，病歷應(yīng)及時(shí)反應(yīng)病情變化，重要診治過程，如上級(jí)查房，會(huì)診等內(nèi)容，并妥善安全保存病歷。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，掌握病情。當(dāng)日及時(shí)或晚交班時(shí)進(jìn)行全科討論，認(rèn)真做好記錄。立即完成首次病程志、轉(zhuǎn)入志，8h內(nèi)完成住院病歷，明確主管醫(yī)師，做好監(jiān)護(hù)，住院醫(yī)師隨時(shí)查看巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄 。轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)從來源科室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經(jīng)過。急危重癥患者急診留觀不超過3d，門、急診病歷要求書寫規(guī)范，值班醫(yī)師據(jù)患者病情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后可決定是否入院。根據(jù)應(yīng)急規(guī)模，啟動(dòng)人員緊急替代程序，調(diào)動(dòng)一、二、三梯隊(duì)人員。（7）根據(jù)需要通知并組織第二批相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員到位。（5）根據(jù)需要安排休班的醫(yī)務(wù)人員參加搶救。（3）根據(jù)需要選擇不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療物品，擴(kuò)大急救隊(duì)伍。 主管部門（1）向值班院長匯報(bào)、請(qǐng)