【正文】 期采取手術(shù)換瓣。既發(fā)于瓣膜關(guān)閉不全，特別是主動脈瓣穿孔者的難治性心力衰竭。：血培養(yǎng)反復陽性或反復復發(fā)。食道調(diào)搏超速抑制。：可選用下列藥物靜脈使用：ATP，普羅帕酮，胺碘酮，升壓藥物。凡是合并有血流動力學不穩(wěn)定的，進行直流電同步轉(zhuǎn)復，迅速終止心動過速，復率電量100J左右。淺二度燒傷如無感染，2周左右痊愈，不留斑痕；深二度燒傷3~4周愈合，先結(jié)薄痂，脫痂后由殘留上皮增生或創(chuàng)緣上皮爬行而愈合，留有斑痕；三度燒傷，3~5周后焦痂脫落，基底肉芽組織逐漸生長瘢耗，創(chuàng)面處理不當、反復感染以及全身情況教差者，都能延遲創(chuàng)面的修復。此階段細菌毒素和其他有害物質(zhì)也被回吸收，臨床表現(xiàn)為高熱、煩躁不安、譫妄等中毒等癥狀，甚至發(fā)生感染性休克。（2）感染期：燒傷后皮膚屏障作用被破壞，細菌容易在創(chuàng)面繁殖而引起嚴重感染，為燒傷創(chuàng)面未愈之前始終存在的問題。36~48h達到高峰。燒傷的臨床分期：（1）休克期：大面積燒傷后48h以內(nèi)，除早期可因疼痛發(fā)生休克外，主要是因大量血漿樣體液從創(chuàng)面滲出及滲出到細胞間隙所致的低血容性休克。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當?shù)目股兀灶A防感染發(fā)生。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不愿進食的病人，可用鼻飼或造瘺；不能消化道進食者可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持：創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負氮平衡，如不能及時糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。應成立一個創(chuàng)傷小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專科醫(yī)師，根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。①顱腦損傷的處理；②胸部損傷的處理；③腹部損傷的處理；四肢骨盆脊柱損傷的處理。③抗休克治療：多發(fā)傷病人到急診室時大多伴有低血容量性休克。疑有頸椎骨折病人不能頸部過伸，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，然后行氣管切開術(shù)。①呼吸道管理：多發(fā)傷傷員最緊迫的癥狀是窒息，如不及時解除，將迅速致命?，F(xiàn)場急救的關(guān)鍵是開放氣道、心肺腦復蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地護送，使病人能活著到達醫(yī)院。尿常規(guī)檢查有肉眼血尿或鏡下血尿發(fā)現(xiàn)。IVU能確定腎損傷的程度和范圍，并可了解對側(cè)腎功能情況。實驗室與特殊檢查：B超，尿路平片（KUB），排泄性尿路造影（IVU）和CT掃描等對腎臟損傷有較高的診斷價值。腹壁強直：傷側(cè)腰部有明顯的肌肉痙攣和壓痛。腫塊：腰部腫塊為腎周圍血腫和尿外滲所致。疼痛：腰部或腹部損傷時可有疼痛出現(xiàn)，它可局限于一側(cè)，往往在同側(cè)腰上腹部有傷痕存在，局部觸痛較為明顯。休克：腎外傷者可有不同程度休克，它的發(fā)生與損傷類型，出血量及有無其他臟器合并傷直接相關(guān)。表現(xiàn)根性麻木和疼痛，盡管神經(jīng)根耐受壓迫能力較強，但時間過久也會變性不能恢復。神經(jīng)根損傷：可發(fā)生于任何脊椎節(jié)段的神經(jīng)根。損傷平面以下同側(cè)肢體為上運動神經(jīng)原性癱瘓和深感覺喪失，對側(cè)肢體痛覺，溫覺喪失。脊椎后部損傷：損傷平面以下深感覺障礙，有時出現(xiàn)錐體束征，但肢體運動功能可不受影響，臨床稱為脊椎后部損傷綜合征。其特點為：四肢有不同程度癱瘓，上肢重于下肢，遠側(cè)重于近側(cè)，可有肢體末端自發(fā)性疼痛以及括約肌功能障礙。黃韌帶前凸擠壓脊椎，椎動脈遭到過伸為牽拉，并導致頸脊椎挫傷，脊椎內(nèi)出血，頸脊椎水腫或供血不足。通常由于頸椎過伸牽拉損傷所致。脊椎前部損傷：損傷平面以下的肢體癱瘓和淺感覺，主要是痛溫覺喪失，深感覺正常，有括約肌障礙，這種損傷的臨床表現(xiàn)稱為脊椎前部損傷綜合征。脊椎休克期過后，損傷平面以下由于失去中樞神經(jīng)支配而表現(xiàn)功能釋放，肢體癱瘓由松弛狀態(tài)變?yōu)榀d攣狀態(tài)。功能障礙：為傷肢向任何方向活動均受限制，且與骨折類型和移位程度有密切關(guān)系，一般不完全骨折，嵌插骨折及壓縮骨折功能障礙較輕，甚至傷肢還能活動工作，應注意檢查，以免漏診。局部腫脹及淤斑：傷后早期出現(xiàn)傷肢腫脹。異常活動和骨擦音：檢查或搬動傷員移動傷肢時，可發(fā)現(xiàn)在傷肢的非關(guān)節(jié)部位發(fā)生異常活動，或觸到骨折端互相觸撞產(chǎn)生的骨摩擦音，均是診斷骨折的重要體征之一，即可確定骨折的診斷。11．四肢骨折常見表現(xiàn)有：疼痛，壓痛與傳導痛：一般傷員都能明確指出骨折疼痛的部位，在骨折部位有局限性壓痛，如叩擊傷肢遠端，可引起骨折處疼痛。（4）有休克表現(xiàn)的傷員在糾正休克后有明顯腹部陽性體征者，應立即剖腹探察；在減慢或停止輸液后，傷員的血壓下降不能穩(wěn)定時，應在積極除外合并傷、輸液、輸血的同時進行剖腹探察術(shù)。（2）腹部貫通傷無內(nèi)臟脫出或無異常溢液者，超過411小時而一般情況良好者，可暫時嚴密觀察，否則仍需剖腹探察。及時剖腹探察往往可挽救傷員，延誤手術(shù)時機長危及病人的生命。胃、十二指腸癥狀；腹部創(chuàng)傷合并嚴重顱腦上、胸外傷、脊柱骨折等可能掩蓋腹部的癥狀和體征而延誤診斷處理。胃腸道破裂后可有肝濁音界縮小或消失。（2）空腔臟器創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎。移動性濁音雖是腹內(nèi)出血的依據(jù)，但出現(xiàn)較晚，對早期診斷幫助不大。病人出現(xiàn)貧血和休克癥狀。（5）胸腔穿刺抽不出血液，但臨床征象加重，X線檢查見肺部陰影逐漸增大，血液在胸腔內(nèi)很快凝固。（3）胸腔內(nèi)抽出的血液很快凝固。8．進行性血胸的診斷依據(jù)有：（1）胸腔引流血量每小時超過250ml，持續(xù)3h；或每小時超過150ml，持續(xù)6h。（2）張力性氣胸的治療原則：當發(fā)生張力性氣胸時，必須迅速排氣減壓，現(xiàn)場搶救或需后送的傷員宜用活瓣排氣法。7.（1）張力性氣胸的診斷要點：張力性氣胸時傷員可出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺和低血壓，甚至發(fā)生休克和呼吸衰竭，氣管向健側(cè)移位，同時傷側(cè)常伴有大量氣胸和嚴重的縱隔氣腫和皮下氣腫。吸氣時胸廓擴大，儉側(cè)肺吸入外界空氣，同時傷側(cè)肺內(nèi)的殘余氣體也被吸入健側(cè)肺；呼氣時，健側(cè)肺的空氣不僅排出體外，亦部分排至傷側(cè)肺內(nèi)，因而健側(cè)肺吸入的空氣中有含氧量很低的傷側(cè)肺內(nèi)氣體，如此一呼一吸，含氧量低的氣體反復進入健側(cè)肺內(nèi)，加重缺氧，與此同時，由于傷員呼吸困難，代償性加強呼吸肌的收縮，使胸廓擴大，以致胸膜腔負壓顯著增加。（3）術(shù)后處理：應加強觀察與護理，給予抗感染、抗腦水腫、抗癲癇治療與支持治療。清創(chuàng)時應嚴格按清創(chuàng)程序進行，包括清楚顱內(nèi)異物、碎化的腦組織，徹底止血等，并盡可能一期縫合硬腦膜，變開放創(chuàng)口為閉合。：①現(xiàn)場急救：主要是控制傷口出血和防止傷口感染，用消毒敷料包扎傷口，切忌在現(xiàn)場拔出致傷物，以免引出大出血，有休克者應及時補充血容量，對昏迷病人應保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息。⑤中線結(jié)構(gòu)移位在10mm以內(nèi)者。硬腦膜下小于等于30ML，顱后窩小于等于10ML。②癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體癥，生命體征平穩(wěn)者。⑥對繼發(fā)性顱內(nèi)血腫與血管損傷應盡早給予手術(shù)治療與介入治療。④常規(guī)應用抗生素與TAT。②嚴禁作腰穿，防止污染液體逆流顱內(nèi)。睜眼語言反應運動反應記分遵囑運動反應6回答切題對疼痛能定位5自動回答不切題疼痛刺激肢體回縮4遵囑回答雜亂疼痛刺激全身屈曲3刺痛后單音節(jié)疼痛刺激全身過伸2不能睜眼不能發(fā)音疼痛刺激無反應13．骨折屬開放性骨折，臨床治療主要針對顱底、顱內(nèi)嚴重并發(fā)性損傷與控制感染。2．格拉斯哥昏迷分級對傷者的睜眼、言語和運動3方面的反映進行記分，以總分表示意識狀態(tài)的級別：最高15分，最低3分。對癥治療：對癥治療的重點是密切觀察監(jiān)護心肺功能和阿托品治療后反應，適時糾正呼吸衰竭。膽堿酯酶復活劑應用：及早，足量，反復應用。膽堿酯酶活性降低。嘔吐物或呼出氣帶有蒜臭味。對癥治療：包括維持呼吸功能，循環(huán)功能，防治腦水腫，腎臟損害，肝功能損害，彌散性血管內(nèi)凝血，維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡，加強護理等綜合治療。降溫治療：降溫是治療的根本，必須爭取時間盡快使體溫降至38度（肛溫）左右。積極對癥治療。加快已吸收毒物的排除：A吸氧，高壓氧；B利尿；C改變尿液酸堿性；D透析療法，血液灌流和血漿置換；E換血療法。B經(jīng)皮膚黏膜吸收者應立即除去被污染的衣物，用大量清水或肥皂水徹底清洗。：清除未吸收的毒物；加快已吸收毒物的排除；盡快足量使用特異性解毒藥；積極對癥治療。記錄中給予聲音刺激及捏夾或針刺皮膚均不引起腦電反應，在24~72h內(nèi)重復描記而結(jié)果相同者，基本可確定為腦死亡。其標準各家不一，大致可歸納為下述幾點：（1）無自主活動；（2）對外界反映小時；（3）呼吸停止；（4）腦干反射活動消失，瞳孔散大；（5）腦電活動消失，呈病理性電靜息狀態(tài)，即等電位型腦電改變；（6）以上各種條件持續(xù)30min。瞻忘狀態(tài)：表現(xiàn)為意識障礙，注意力喪失與精神活動性興奮，病人常煩躁不安，活動增高，對所有的刺激反應增強，且多不正常。無動性緘默狀態(tài)：主要指自中腦至間腦的上行激活系統(tǒng)的部分性破壞所引起的緘默不語、四肢不動的一種特殊意識障礙。：去皮質(zhì)狀態(tài)：表示大腦腳以上內(nèi)囊或皮質(zhì)的損害，其特點主要是雙上臂內(nèi)收，肘，腕關(guān)節(jié)屈曲僵硬，雙下肢過伸強直并稍內(nèi)旋，可有視、聽反射，有時睜眼。該方法計分范圍為3~15分，大于8分的病人預后較好，8分以下的預后較差，小于5分者死亡率極高。，它是根據(jù)病人的眼睛，語言以及運動對刺激的不同反應給予打分，從而對病人的意識狀態(tài)進行判斷。2.（1）直接獲得的信息：包括肺動脈收縮壓（PASP），舒張壓（PADP），平均壓（MPAP），肺毛細血管嵌頓壓（PCWP），右心房內(nèi)壓（RVP），心輸出量（CO），一些特殊的漂浮導管還可連續(xù)監(jiān)測混合靜脈雪飽和度。B局部感染患者。E需長期多次靜脈取血化驗者。C手術(shù)中需要進行控制性降壓的患者。1.（1）中心靜脈置管的適應癥：A休克，包括失血性，感染性休克。高代謝和高動力循環(huán)造成氧供和氧需不平衡，機體組織細胞處于卻氧狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為氧供依賴和高乳糖性酸中毒。這種高代謝往往無法通過補給外源性營養(yǎng)物質(zhì)來糾正，稱“自噬性”代謝。表現(xiàn)為高動力型循環(huán)“高排低阻型”。MODS往往發(fā)生于創(chuàng)傷，感染，手術(shù)后。其他代謝變化：休克是體內(nèi)兒茶酚胺，促腎上腺素，胰高血糖素，生長激素等分泌增加，這是機體應激的代償性反應；感染性休克時，某些細胞因子，如腫瘤壞死因子，白介素1，白介素6等增加。脂肪分解代謝加速：血中甘油三脂升高，產(chǎn)生脂肪酸和甘油可直接氧化供能，同時還產(chǎn)生酮體作為能源。其代謝特點為：蛋白質(zhì)分解加速：出現(xiàn)負氮平衡，故臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮。其他如抗氧自由基藥物、一氧化氮合酶抑制劑、休克細胞因子拮抗劑等有望用于休克治療。()。一般情況下多巴胺宜小劑量使用并同時擴容，防止內(nèi)臟血管舒張造成血壓進一步下降；但在血